Mẫu TĐ2
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Dùng cho người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày
1. Phần khai về bản thân
Họ và tên:
Sinh ngày ... tháng ... năm …………………….. Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Trú quán:
2. Quá trình tham gia hoạt động cách mạng
Thời gian | Đơn vị | Cấp bậc, chức vụ | Địa bàn hoạt động |
Từ tháng ... năm.... | |||
… |
3. Quá trình bị địch bắt tù, đày
Thời gian bị tù, đày | Nơi bị tù, đày | Đơn vị hoạt động trước khi bị tù, đày | |
Lần 1 | Từ tháng ... năm ….. | ||
Lần 2 | … | ||
… |
.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường …………………………………………… Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại …………………………………… TM. UBND | .... ngày ... tháng ... năm ... |