Mẫu BH1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Để hưởng chế độ bảo hiểm y tế đối với người có công
Họ và tên:
Sinh ngày ... tháng ... năm …………………………Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Trú quán:
Nghề nghiệp:
Nơi làm việc:
Thuộc diện (*):
Hiện nay tôi chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế./.
|
.... ngày... tháng... năm... UBND xã, phường ………… xác nhận nội dung bản khai trên là đúng. Hiện ông (bà) ………… không thuộc đối tượng đóng bảo hiểm y tế bắt buộc. TM. UBND |
.... ngày ... tháng ... năm ... |
Ghi chú: (*) Ghi rõ đối tượng người có công.