Mẫu CC1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Dành cho người có công giúp đỡ cách mạng
Họ và tên:
Sinh ngày ... tháng ... năm ……………….. Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Trú quán:
Đã được Nhà nước tặng (*):
Theo Quyết định số ………… ngày ... tháng ... năm ... của
Hoàn cảnh hiện tại (Nếu sống cô đơn không nơi nương tựa thì ghi rõ):
|
.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. TM. UBND |
.... ngày ... tháng ... năm ... |
Ghi chú:
(*) Ghi rõ hình thức đã được khen thưởng: Huân chương, Huy chương....