Mẫu BM1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Dùng cho Bà mẹ Việt Nam anh hùng
Họ và tên:
Sinh ngày ... tháng ... năm ...
Nguyên quán:
Trú quán:
Được phong tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước Bà mẹ Việt Nam anh hùng theo Quyết định số ngày ... tháng ... năm ... của Chủ tịch nước./.
|
.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường TM. UBND |
.... ngày ... tháng ... năm ... |