Mẫu số 14
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------------
......................1 ngày … tháng … năm 20…….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ THĂM GẶP HỌC VIÊN
Kính gửi: Giám đốc Trung tâm ………………………..
Tên tôi là:
Sinh ngày:............. /........... /.............
CMND số:............................... Ngày cấp......... /....... /........ Nơi cấp:
là2.......................... của ông/bà3............................................. Sinh ngày: ......./........./.......
CMND số:......................................... Ngày cấp........ /........ /...... Nơi cấp:
đang được cai nghiện, chữa trị tại Trung tâm theo Quyết định số
ngày......... /........... /........... của 4
Đề nghị Trung tâm cho phép tôi được thăm, gặp ông/bà
Tôi cam đoan và hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính xác thực của những thông tin trên và cam kết thực hiện đúng các quy định của Trung tâm về chế độ thăm gặp học viên.
Kính đề nghị Trung tâm xem xét, giải quyết./.
|
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN |
____________
1 Địa danh
2 Ghi rõ mối quan hệ gia đình, họ hàng với học viên
3 Tên người đang được cai nghiện, chữa trị tại Trung tâm
4 Chủ tịch UBND cấp huyện hoặc Giám đốc Trung tâm