Mẫu số 04-TCD
|
………………………………1 ………………………………2 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
----------------------- Số: …../PH-…3 |
……4, ngày … tháng … năm ….. |
PHIẾU HẸN
Thời gian, địa điểm tiếp công dân
____________________________
Cơ quan, đơn vị 2
Hẹn đồng chí/ông (bà): 5
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu (hoặc giấy tờ tùy thân): .........................ngày cấp: ..../…./….,
Nơi cấp
Địa chỉ:
Có mặt tại…………….6 vào hồi …… ngày ………/……/……., để giải quyết 7.
Khi đi đề nghị ông (bà) mang theo giấy tờ tùy thân, thông tin, tài liệu, bằng chứng có liên quan đến nội dung tiếp./.
|
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Chữ ký, dấu)
(Cấp bậc, họ tên) |
Ghi chú:
(1) Tên cơ quan, đơn vị cấp trên trực tiếp (nếu có).
(2) Tên cơ quan, đơn vị tiếp công dân.
(3) Chữ viết tắt cơ quan, đơn vị tiếp công dân.
(4) Địa danh cơ quan, đơn vị (ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương).
(5) Họ tên người khiếu nại (tố cáo, kiến nghị, phản ánh).
(6) Địa điểm hẹn tiếp công dân.
(7) Tóm tắt nội dung khiếu nại (tố cáo, kiến nghị, phản ánh).