Mẫu 03 đơn khai báo kiểm dịch động vật, sản phẩm động vật thủy sản xuất khẩu, nhập khẩu - THÔNG TƯ 26/2016/TT-BNNPTNT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.................., ngày....... tháng ...... năm ……....

Mẫu: 03 TS

ĐƠN KHAI BÁO KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT THỦY SẢN XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU

Số:................../KBKD-TSXNK

Kính gửi: ....................................................................................

Tên tổ chức, cá nhân khai báo: ......................................................…........................................................

Địa chỉ: .......................................................................................…...........................................................

Điện thoại: ............................. Fax..............................Email .....................…............................................

CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu số:…………………Ngày cấp…………..Tại……………………

Đề nghị quý Cơ quan kiểm dịch:

Chi tiết lô hàng như sau:

1. Nơi sản xuất: .....................................................................................…..................................

2. Loại bao bì, quy cách đóng gói: ...............................................................................................

3. Số hợp đồng hoặc số chứng từ thanh toán (L/C, TTr ...): ......................................................

4. Tổ chức, cá nhân xuất khẩu/ nhập khẩu: .................................................................................

5. Nước xuất khẩu/ nhập khẩu: …...............................................................................................

6. Nước quá cảnh (nếu có):………………………………………………………...............................

7. Cửa khẩu xuất: ...............................................................................…......................................

8. Cửa khẩu nhập: .....................................................................................................................

9. Phương tiện vận chuyển: .......................................................................….............................

10. Mục đích sử dụng: ..............................................................................................................

11. Văn bản chấp thuận kiểm dịch của Cục Thú y: Số …../TY-KDTS, ngày….tháng…..năm………….

12. Địa điểm kiểm dịch/cách ly kiểm dịch:….........................................................................……..

13. Địa điểm nuôi trồng (nếu có): .............................................................…...................................

14. Thời gian kiểm dịch: ..........................................................................…...................................

15. Địa điểm giám sát (nếu có): ...........................................................…........................................

16. Thời gian giám sát: ............................................................................…...................................

17. Số bản Giấy chứng nhận kiểm dịch cần cấp: .........................................................................

18. Đối với hàng nhập khẩu trực tiếp từ tàu đánh bắt hải sản nước ngoài khai báo thêm các thông tin sau:

- Tên tàu: ....................................................................................…...............................................

- Số hiệu: .........................................................................................…...........................................

- Quốc tịch tàu:…………………………………………………………………………………………..

- Thời gian đánh bắt:…………………………………………………………………………………….

- Khu vực đánh bắt:……………………………………………………………………………...............

- Phương pháp đánh bắt:………………………………………………………………………………...

Chúng tôi xin cam kết: đảm bảo nguyên trạng hàng hoá, đưa hàng về đúng địa điểm, đúng thời gian được khai báo và chỉ sử dụng hàng hóa đúng mục đích khai báo sau khi được quý Cơ quan cấp Giấy chứng nhận kiểm dịch.

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT:

Đồng ý đưa hàng hoá về địa điểm: ..........................................................................................….......................................................

..........................................................................................….......................................................

để làm thủ tục kiểm dịch vào hồi .....…... giờ, ngày …..... tháng ..…... năm ......…...

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN HẢI QUAN (nếu có):

..........................................................................................….......................................................

..........................................................................................….......................................................

..........................................................................................….......................................................

Ghi chú:

- Mẫu Đơn khai báo này được thể hiện trên 2 mặt của tờ giấy khổ A4;

- Đơn khai báo được làm thành 03 bản: 01 bản cơ quan kiểm dịch giữ, 01 bản cơ quan hải quan giữ, 01 bản tổ chức, cá nhân khai báo kiểm dịch giữ;

-(1) Kích cỡ cá thể đối với động vật thủy sản sử dụng làm giống, dạng sản phẩm đối với sản phẩm động vật thủy sản.