Mẫu số 12-KN
|
…………….……... 1 ………………..….. 2
Số: /BN-....3 |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
.... 4, ngày .... tháng .... năm ...... |
GIẤY BIÊN NHẬN
Về việc tiếp nhận thông tin, tài liệu, bằng chứng
_________________
Vào hồi ..... giờ .... ngày .../…/…, tại 5;
Tôi là: ............................... chức vụ .
Đã nhận của đồng chí (hoặc ông/bà) .................... là . .6;
Địa chỉ: ................................... .các tài liệu, chứng cứ sau:
1 ............
2 ......
3 7.
Giấy biên nhận được lập thành 02 bản và giao cho người cung cấp tài liệu, chứng cứ 01 bản./.
|
NGƯỜI CUNG CẤP TÀI LIỆU, BẰNG CHỨNG
(Chữ ký)
(Cấp bậc, họ tên) |
NGƯỜI NHẬN
(Chữ ký, dấu-nếu có)
(Cấp bậc, họ tên,) |
Ghi chú:
(1) Tên cơ quan, đơn vị chủ quản trực tiếp .
(2) Tên cơ quan tiếp nhận tài liệu, chứng cứ.
(3) Chữ viết tắt tên cơ quan, đơn vị tiếp nhận.
(4) Địa danh cơ quan, đơn vị (ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương).
(5) Địa điểm tiếp nhận các tài liệu, chứng cứ.
(6) Người khiếu nại, người bị khiếu nại, người liên quan đến vụ việc khiếu nại,
(7) Ghi rõ tên tài liệu, số trang, tình trạng của các tài liệu, chứng cứ.