CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
DỰ HỌC, THI, KIỂM TRA, CẤP, CẤP LẠI, CHUYỂN ĐỔI GCNKNCM, CCCM
Ảnh màu cỡ 2x3 cm, ảnh chụp không quá 06 tháng | Kính gửi: (cơ quan có thẩm quyền cấp)……………….. |
Tên tôi là: …………………………..; Quốc tịch ………………; Nam (Nữ) …..
Sinh ngày …………….tháng ………………năm ………………………………
Nơi cư trú: ……………………………………………………………………….
Điện thoại: ……………………………………….; Email: ……………………..
Số CMND (hoặc Căn cước công dân, Hộ chiếu): …………………. do ……..
cấp ngày……… tháng……… năm ………..
Tôi đã tốt nghiệp ngành học: ………………….., khóa:……….., Trường: ……, đã được cấp bằng, GCNKNCM, CCCM số:……….. ngày…….tháng.....năm .
Quá trình làm việc trên phương tiện thủy nội địa:
TỪ… ĐẾN … | CHỨC DANH | NƠI LÀM VIỆC | SỐ PTTNĐ | GHI CHÚ |
Đối chiếu với tiêu chuẩn, điều kiện dự học, thi, kiểm tra, cấp, cấp lại, chuyển đổi GCNKNCM, CCCM, tôi thấy đủ điều kiện:
+ Dự học để thi, kiểm tra lấy GCNKNCM, CCCM: | |
+ Dự thi, kiểm tra cấp GCNKNCM, CCCM: | |
+ Xét cấp GCNKNCM, CCCM: | |
+ Cấp lại GCNKNCM, CCCM: | |
+ Chuyển đổi GCNKNCM, CCCM: |
Đề nghị (cơ quan có thẩm quyền cấp)………………… cho tôi được dự học, thi, kiểm tra, cấp, cấp lại, chuyển đổi: …………………………………..
Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm./.
…………, ngày….tháng….năm… |
_________________________________
(*)02 ảnh màu cỡ 2x3 cm, nền trắng, ảnh chụp không quá 06 tháng