|
ĐƠN VỊ QUẢN LÝ CẤP TRÊN:…… |
|
Mẫu số: S85a-BH |
SỔ THEO DÕI CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
Năm …………………….
Đơn vị tính:………………….
|
Ngày tháng ghi sổ |
Chứng từ |
Diễn giải |
Mã CS KCB |
Tổng cộng |
Số chi trong năm |
Chi trước BHYT cho năm sau |
Chi 20% kinh phí kết dư quỹ KCB của tỉnh |
||||||||||||||||||
|
|
Số hiệu |
Ngày tháng |
|
|
|
Thanh toán trực tiếp |
Chăm sóc sức khỏe ban đầu |
Cộng |
Chi CSSKBĐ |
Chi KCB khác |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
Người bệnh trong tỉnh |
Người bệnh ngoại tỉnh đến |
Cộng |
Học sinh, sinh viên |
Trẻ em dưới 6 tuổi |
Người làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ |
Cơ quan, đơn vị , doanh nghiệp |
Y tế cơ quan đối tượng cơ yếu do BHXH tỉnh phát hành thẻ |
|
Người bệnh trong tỉnh |
Người bệnh ngoại tỉnh đến |
|
Cộng |
Năm |
Năm |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người bệnh trong tỉnh |
Người bệnh ngoại tỉnh đến |
Người bệnh trong tỉnh |
Người bệnh ngoại tỉnh đến |
Người bệnh trong tỉnh |
Người bệnh ngoại tỉnh đến |
Người bệnh trong tỉnh |
Người bệnh ngoại tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A |
B |
C |
D |
E |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
|
|
|
|
Số dư đầu kỳ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng phát sinh kỳ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Số dư cuối kỳ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng lũy kế từ đầu quý |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Sổ này có........., trang, đánh số từ trang 01 đến trang - Ngày mở sổ: |
||||
|
|
||||
|
|
|
Ngày ….tháng….. năm .... |
||