Mẫu Tờ khai ghi vào sổ hộ tịch việc khai tử mẫu số 10 ban hành – THÔNG TƯ 04/2020/TT-BTP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

TỜ KHAI GHI VÀO SỔ HỘ TỊCH VIỆC KHAI TỬ

 

Kính gửi: (1)

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:

Nơi cư trú: (2)

Giấy tờ tùy thân: (3)

Quan hệ với người đã chết:

Đề nghị cơ quan ghi vào Sổ hộ tịch việc khai tử cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên:

Ngày, tháng, năm sinh:

Giới tính:………………………. Dân tộc: …………………………… Quốc tịch:

Nơi cư trú cuối cùng: (2)

Giấy tờ tùy thân: (3)

Đã chết vào lúc: … giờ … phút, ngày … tháng … năm …

Nơi chết:

Nguyên nhân chết:

Theo (4)

số ………………………………………………….. do (5)

cấp ngày……………………. tháng …………… năm

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Làm tại:……………………., ngày……. tháng……. năm ……….

Người yêu cầu (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)     …………………………………

Đề nghị cấp bản sao(6): Có , Không

Số lượng: …….bản

 

Chú thích:

(1) Ghi rõ tên cơ quan thực hiện ghi vào Sổ hộ tịch việc khai tử.

(2) Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

(3) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 00108912345 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

(4) Ghi rõ tên giấy tờ hộ tịch được cơ quan có thẩm quyền nước ngoài cấp.

(5) Ghi rõ tên cơ quan nước ngoài đã đăng ký khai tử.

(6) Đề nghị đánh dấu X vào ô nếu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng.