Mẫu Tờ khai ghi vào sổ hộ tịch việc giám hộ, nhận cha, mẹ, con mẫu số 12 ban hành – THÔNG TƯ 04/2020/TT-BTP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
TỜ KHAI GHI VÀO SỔ HỘ TỊCH VIỆC GIÁM HỘ, NHẬN CHA, MẸ, CON
Kính gửi: (1)
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: …………………………… …………….
Nơi cư trú: (2)
Giấy tờ tùy thân: (3)
Đề nghị cơ quan ghi vào Sổ hộ tịch việc(4)
cho người dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: ……………………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh:
Giới tính:………………………… Dân tộc:………………………… Quốc tịch:
Nơi cư trú: (2)
Giấy tờ tùy thân: (3)………………………………………………………….
Là: (5) ……………………………………………………. của người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: ……………………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh:
Giới tính:………………………… Dân tộc:………………………… Quốc tịch:
Nơi cư trú: (2)
Giấy tờ tùy thân: (3)
Đã được giải quyết theo (6)
số ………………………………………………….do(7)
cấp ngày….... tháng ……năm…….
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
Làm tại:……………………., ngày……. tháng……. năm ……….
|
|
Người yêu cầu (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
………………………………… |
Đề nghị cấp bản sao(8): Có , Không
Số lượng: …….bản
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan thực hiện ghi vào Sổ hộ tịch.
(2) Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.
(3) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 00108912345 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).
(4) Ghi rõ loại việc hộ tịch đã được giải quyết tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài (giám hộ, nhận cha, mẹ, con).
(5) Ghi rõ mối quan hệ: là cha/mẹ/con/người giám hộ.
(6) Ghi rõ tên giấy tờ chứng minh sự kiện hộ tịch đã được cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài cấp.
(7) Ghi rõ tên cơ quan nước ngoài đã giải quyết sự kiện hộ tịch.
(8) Đề nghị đánh dấu X vào ô nếu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng.
