Tờ khai đề nghị xác nhận là người gốc việt nam mẫu tp/qt-2020-tkxnngvn ban hành - THÔNG TƯ 02/2020/TT-BTP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
|
Ảnh 4 x 6 (chụp không quá 6 tháng) |
Mẫu TP/QT-2020-TKXNNGVN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------------------- ……………, ngày …….tháng…….năm………. |
TỜ KHAI
ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN LÀ NGƯỜI GỐC VIỆT NAM
Kính gửi (1): ……………………………………….
Họ, chữ đệm, tên (2): ……………………………………………….Giới tính:
Ngày, tháng, năm sinh:
Nơi sinh (3):
Nơi đăng ký khai sinh (4):
Nơi cư trú:
Ngày, tháng, năm xuất cảnh (nếu có) (5): …/……/……
Nơi cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh ( Nếu có) (5):
Quốc tịch (6):
Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế (7):………………….. số:
do:…………………………… …., cấp ngày…….tháng……năm……..
Giấy tờ chứng minh là người đã từng có quốc tịch Việt Nam mà khi sinh ra quốc tịch Việt Nam được xác định theo nguyên tắc huyết thống hoặc có cha hoặc mẹ, ông nội hoặc bà nội, ông ngoại hoặc bà ngoại đã từng có quốc tịch Việt Nam theo huyết thống; hoặc các giấy tờ khác kèm theo:
1,
2,
3,
4,
5,
Đề nghị ……………………….……(1) cấp cho tôi Giấy xác nhận là người gốc Việt Nam.
Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về lời khai của mình./.
|
|
Người khai (Ký và ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
|
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan thụ lý hồ sơ.
(2) Ghi bằng chữ in hoa có dấu theo (Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế).
(3) Ghi địa danh 03 cấp hành chính hoặc tên cơ sở y tế (nếu sinh ở Việt Nam) hoặc ghi theo tên thành phố, quốc gia đã đăng ký khai sinh (nếu sinh ra ở nước ngoài). Ví dụ: Trạm y tế xã Phú Minh, huyện Sóc Sơn, Hà Nội hoặc thành phố Postdam, CHLB Đức.
(4) Ghi tên cơ quan đăng ký khai sinh theo 03 cấp hành chính (nếu ĐKKS tại Việt Nam) hoặc ghi theo tên thành phố, quốc gia đã đăng ký khai sinh (nếu ĐKKS tại cơ quan có thẩm quuyền của nước ngoài). Ví dụ: UBND xã Điện Ngọc, huyện Điện Bàn, tỉnh Quảng Nam hoặc Chính quyền thành phố Postdam, CHLB Đức.
(5) Trường hợp xuất cảnh nhiều lần thì ghi ngày, tháng, năm xuất cảnh và địa chỉ cư trú trước khi xuất cảnh của lần xuất cảnh gần nhất.
(6) Trường hợp đang có quốc tịch nước ngoài thì ghi chính xác tên quốc gia mang quốc tịch theo phiên âm quốc tế hoặc phiên âm tiếng Việt. Ví dụ: Malaysia hoặc Ma-lai-xi-a; trường hợp có từ hai quốc tịch trở lên thì ghi rõ từng quốc tịch.
(7) Ghi rõ tên của giấy tờ. Ví dụ: Hộ chiếu
