|
Ảnh 4 x 6 (chụp không quá 6 tháng) |
Mẫu TP/QT-2020-BKLL
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------------------------
|
BẢN KHAI LÝ LỊCH
(Dùng cho trường hợp giải quyết các việc về quốc tịch)
Họ, chữ đệm, tên (1): …………………………………………..Giới tính:
Ngày, tháng, năm sinh:
Nơi sinh (2):
Nơi đăng ký khai sinh (3):
Quốc tịch (4):
Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế:………………………..…….số:
do:…………………………………..…., cấp ngày……….tháng………năm
Nơi cư trú:
Ngày, tháng, năm xuất cảnh (nếu có) (5): ………/………/
Nơi cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh (nếu có) (5):
Nghề nghiệp:
Nơi làm việc:
TÓM TẮT VỀ BẢN THÂN
(ghi rõ thông tin từ trước tới nay, sinh sống, làm gì, ở đâu?)
TÓM TẮT VỀ NGƯỜI THÂN THÍCH
Người cha:
Họ, chữ đệm, tên:
Ngày, tháng, năm sinh:
Quốc tịch:
Địa chỉ cư trú:
Người mẹ:
Họ, chữ đệm, tên:
Ngày, tháng, năm sinh:
Quốc tịch:
Địa chỉ cư trú:
Vợ/chồng:
Họ, chữ đệm, tên:
Ngày, tháng, năm sinh:
Quốc tịch:
Địa chỉ cư trú:
Con thứ nhất:
Họ, chữ đệm, tên::…………………………………………………Giới tính:
Ngày, tháng, năm sinh:
Quốc tịch:
Địa chỉ cư trú:
Con thứ hai:
Họ, chữ đệm, tên::…………………………………………………Giới tính:
Ngày, tháng, năm sinh:
Quốc tịch:
Địa chỉ cư trú:
Anh/chị/em ruột thứ nhất:
Họ, chữ đệm, tên: .……………………………………….……… Giới tính:
Ngày, tháng, năm sinh:
Quốc tịch:
Địa chỉ cư trú:
Anh/chị/em thứ hai:
Họ, chữ đệm, tên: .……………………………………….…….… Giới tính:
Ngày, tháng, năm sinh:
Quốc tịch:
Địa chỉ cư trú:
Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về lời khai của mình.
|
|
……………, ngày …….. tháng ….. năm…… Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
|
Chú thích:
(1) Ghi bằng chữ in hoa có dấu (theo Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế).
(2) Ghi địa danh 03 cấp hành chính hoặc tên cơ sở y tế (nếu sinh ở Việt Nam) hoặc ghi theo tên thành phố, quốc gia đã đăng ký khai sinh (nếu sinh ra ở nước ngoài). Ví dụ: Trạm y tế xã Phú Minh, huyện Sóc Sơn, Hà Nội hoặc thành phố Postdam, CHLB Đức.
(3) Ghi tên cơ quan đăng ký khai sinh theo ba cấp hành chính (nếu ĐKKS tại Việt Nam) hoặc ghi theo tên thành phố, quốc gia đã đăng ký khai sinh (nếu ĐKKS tại cơ quan có thẩm quuyền của nước ngoài). Ví dụ: UBND xã Điện Ngọc, huyện Điện Bàn, tỉnh Quảng Nam hoặc Chính quyền thành phố Postdam, CHLB Đức.
(4) Trường hợp đang có quốc tịch nước ngoài thì ghi chính xác tên quốc gia mang quốc tịch theo phiên âm quốc tế hoặc phiên âm tiếng Việt. Ví dụ: Malaysia hoặc Ma-lai-xi-a. Trường hợp có từ hai quốc tịch trở lên thì ghi rõ từng quốc tịch.
(5) Trường hợp xuất cảnh nhiều lần thì ghi ngày, tháng, năm xuất cảnh và địa chỉ cư trú trước khi xuất cảnh của lần xuất cảnh gần nhất.