Mẫu Bản kê khai kinh nghiệm công tác chuyên môn và xác định hạng của chứng chỉ hành nghề hoạt động xây dựng mẫu số 05 phụ lục iv ban hành – NGHỊ ĐỊNH 15/2021/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

BẢN KHAI KINH NGHIỆM CÔNG TÁC CHUYÊN MÔN VÀ XÁC ĐỊNH HẠNG CỦA CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG

1. Họ và tên: ……………………………… 2. Ngày, tháng, năm sinh: 

3. Số Chứng minh thư nhân dân/Hộ chiếu/CCCD:

Ngày cấp: …………………… Nơi cấp 

4. Trình độ chuyên môn: 

5. Thời gian có kinh nghiệm nghề nghiệp (năm, tháng): 

6. Đơn vị công tác: 

7. Quá trình hoạt động chuyên môn trong xây dựng:

STT	Thời gian công tác (Từ tháng, năm đến tháng, năm)	Đơn vị công tác/ Hoạt động độc lập (Ghi rõ tên đơn vị, số điện thoại liên hệ)	Kê khai kinh nghiệm thực hiện công việc tiêu biểu (Ghi rõ tên Dự án/công trình; Nhóm dự án/Cấp công trình; Loại công trình; Chức danh/Nội dung công việc thực hiện)	Ghi chú
1
2
…

8. Số Chứng chỉ hành nghề đã được cấp: ……………………. Ngày cấp: 

Nơi cấp:………………………… Phạm vi hoạt động: 

Tự xếp hạng:

(2)

Tôi xin cam đoan nội dung bản khai này là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.

 

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN, TỔ CHỨC QUẢN LÝ TRỰC TIẾP (3) (Ký, đóng dấu)

Tỉnh/thành phố, ngày …/…/……. NGƯỜI KHAI (Ký và ghi rõ họ, tên)

Ghi chú:

(1) Thay thế các thông tin ngày tháng năm sinh, số chứng minh thư nhân dân/hộ chiếu bằng mã số định danh cá nhân khi cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư chính thức hoạt động.

(2) Cá nhân đối chiếu kinh nghiệm thực hiện công việc và điều kiện năng lực theo quy định tại Nghị định này để tự nhận Hạng

(3) Xác nhận đối với các nội dung từ Mục 1 đến Mục 6 (Cá nhân tham gia hành nghề độc lập không phải lấy xác nhận này).