|
CÔNG AN TỈNH/TP…………. (1)………………………………. |
Mẫu HK12 ban hành |
SỔ ĐĂNG KÝ TẠM TRÚ
XÃ/ PHƯỜNG/ THỊ TRẤN …………………..
(2) .................................................................
|
|
QUYỂN SỐ:…………… - Bắt đầu ngày: - Kết thúc ngày: (1) Công an quận/huyện/thị xã/TP thuộc tỉnh (2) Điểm đăng ký tạm trú |
|
TT |
HỌ VÀ TÊN |
NGÀY, THÁNG, NĂM SINH |
GIỚI TÍNH |
NGUYÊN QUÁN |
DÂN TỘC |
QUỐC TỊCH |
CMND SỐ HOẶC HỘ CHIẾU SỐ |
NGHỀ NGHIỆP, NƠI LÀM VIỆC |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NƠI THƯỜNG TRÚ (1)(ghi rõ số nhà, đường phố, tổ, thôn, xóm, làng, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/phường/thị trấn; quận/huyện; tỉnh/thành phố) |
ĐĂNG KÝ NGÀY, THÁNG, NĂM |
THỜI HẠN TẠM TRÚ |
NƠI TẠM TRÚ |
NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN ĐĂNG KÝ(ký, ghi rõ họ tên) |
NỘI DUNG ĐIỀU CHỈNH THAY ĐỔI, GIA HẠN TẠM TRÚ |
|
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(1) Trường hợp không có nơi thường trú thì ghi nơi tạm trú trước khi chuyển đến