CÔNG AN TỈNH/TP………….

(1)……………………………….

Mẫu HK12 ban hành
theo TT số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014

QUYỂN SỐ:……………

- Bắt đầu ngày:

- Kết thúc ngày:

(1) Công an quận/huyện/thị xã/TP thuộc tỉnh

(2) Điểm đăng ký tạm trú

TT

HỌ VÀ TÊN
NGƯỜI TẠM TRÚ

NGÀY, THÁNG, NĂM SINH

GIỚI TÍNH

NGUYÊN QUÁN

DÂN TỘC

QUỐC TỊCH

CMND SỐ HOẶC HỘ CHIẾU SỐ

NGHỀ NGHIỆP, NƠI LÀM VIỆC

1

2

3

4

5

6

7

8

9

NƠI THƯỜNG TRÚ (1)(ghi rõ số nhà, đường phố, tổ, thôn, xóm, làng, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/phường/thị trấn; quận/huyện; tỉnh/thành phố)

ĐĂNG KÝ NGÀY, THÁNG, NĂM

THỜI HẠN TẠM TRÚ

NƠI TẠM TRÚ
(ghi rõ số nhà, đường phố, tổ, thôn, xóm, làng, ấp, bản, buôn, phum, sóc)

NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN ĐĂNG KÝ(ký, ghi rõ họ tên)

NỘI DUNG ĐIỀU CHỈNH THAY ĐỔI, GIA HẠN TẠM TRÚ
(ghi rõ nội dung và ngày, tháng, năm điều chỉnh thay đổi, gia hạn tạm trú)

10

11

12

13

14

15