Mẫu Phiếu xác minh mẫu xm ban hành – THÔNG TƯ LIÊN TỊCH 28/2013/TTLT-BLĐTBXH-BQP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu XM

……………… TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ——–	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————-
Số: ……./PXM-…	……., ngày … tháng … năm …

 

PHIẾU XÁC MINH

Ông (bà):

Sinh ngày… tháng … năm ……. Nam/Nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Nhập ngũ hoặc tham gia cách mạng ngày… tháng … năm …

Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh:

Đơn vị công tác trước khi hy sinh, (hoặc khi bị thương):

Hy sinh (hoặc bị thương) ngày… tháng … năm …tại………………………………….. (1)

Đơn vị khi hy sinh (hoặc bị thương):

Trong trường hợp:

Ý kiến xác minh: …………(2)

/.

 

Nơi nhận: – …; – Lưu…

Cán bộ xác minh (ký và ghi rõ họ tên, chức vụ)

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký, dấu) Họ và tên

Ghi chú:

(1): Ghi rõ địa danh nơi hy sinh, bị thương (xã, huyện, tỉnh);

(2): Kết luận rõ những nội dung sau:

– Có hay chưa có chứng cứ phản bội, đầu hàng, chiêu hồi, đào ngũ, vi phạm pháp luật.

– Có thuộc đối tượng không xác nhận quy định tại Điều 2 của Thông tư này hay không.