Đơn đề nghị xác nhận liệt sĩ mẫu ls ban hành - THÔNG TƯ LIÊN TỊCH 28/2013/TTLT-BLĐTBXH-BQP

Mẫu LS

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Xác nhận liệt sĩ

Kính gửi:…………………………………

1. Phần khai cá nhân

Họ và tên: …………………………………………….Năm sinh

Nguyên quán:

Trú quán:

Mối quan hệ với người hy sinh:

2. Phần khai về người hy sinh

Họ và tên: ………………………………………Năm sinh

Nguyên quán:

Trú quán:

Địa phương, cơ quan, đơn vị trước khi nhập ngũ hoặc tham gia cách mạng:

Hy sinh ngày……tháng……năm……..;

Cấp bậc chức vụ khi hy sinh:

Đơn vị, cơ quan khi hy sinh:

Nơi hy sinh:

Trường hợp hy sinh:

Nguồn tin cuối cùng nhận được (nếu có) và giấy tờ gửi kèm theo gồm:

/.

Ghi chú:

Ghi rõ mối quan hệ với người tham gia CM: cha, mẹ, vợ, chồng, con hoặc người thờ cúng;

Nơi hy sinh ghi rõ thôn hoặc xóm, xã, huyện, tỉnh;

Đơn vị hy sinh ghi rõ từ cấp Đại đội trở lên (đối với quân đội, công an) hoặc trung đội (đối với dân quân, du kích).