Mẫu Phiếu thẩm định thẩm định hồ sơ thương tật mẫu ptđ-tb ban hành – THÔNG TƯ LIÊN TỊCH 28/2013/TTLT-BLĐTBXH-BQP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu PTĐ-TB

…………………. TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ——–	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————-
Số:        /…-…	Hà Nội, ngày    tháng    năm 20…

 

PHIẾU THẨM ĐỊNH

Thẩm định hồ sơ thương tật

Căn cứ Thông tư số    /2013/TTLT-BLĐTBXH-BQP ngày     /10/2013 của liên Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội – Quốc phòng về việc lập hồ sơ giải quyết giám định thương tật đối với trường hợp bị thương trong các cuộc chiến tranh không còn giấy tờ theo quy định;

Theo đề nghị của …………………….; đã thẩm định hồ sơ thương tật đối với:

Ông (bà): ………………………………………….; Sinh năm:

Quê quán:

Chỗ ở hiện nay:

Nhập ngũ tháng: ………; xuất ngũ: ……….; tái ngũ: ……….; phục viên:

Bị thương ngày    tháng      năm

Đơn vị bị thương:

Nơi bị thương:

Trường hợp bị thương:

1. Căn cứ cấp giấy chứng nhận bị thương:

2. Ý kiến xét duyệt hồ sơ:

Hồ sơ thương tật của ông (bà): …………………….. đủ điều kiện hoặc không đủ điều kiện giám định.

 

NGƯỜI THẨM ĐỊNH (Ký, ghi rõ cấp bậc, họ và tên)

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên, cấp bậc)