Mẫu Đơn đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc/quảng cáo thuốc mẫu số 01 phụ lục vi ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 01

TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ Số: ……….…….. ———

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
XÁC NHẬN NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC(1)/QUẢNG CÁO THUỐC

Kính gửi:…………………………………

1.Tên cơ sở đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc(1)/quảng cáo thuốc(2):

2. Địa chỉ:

3. Số điện thoại, Fax, E-mail:

4. Họ, tên, số điện thoại của người liên hệ khi cần:

5. Danh mục thuốc đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc(1)/quảng cáo thuốc(2):

Số TT	Tên thuốc	Số giấy đăng ký lưu hành thuốc
1
2
3

6. Tài liệu kèm theo:

7. Cam kết của cơ sở:

Cơ sở đã nghiên cứu và cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định của có liên quan trong lĩnh vực dược./.

 

Tên tỉnh/thành phố, ngày … tháng… năm… Giám đốc cơ sở hoặc người được ủy quyền (Ký và ghi rõ họ, tên; đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc;

(2) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc.