Mẫu Đơn đề nghị xác nhận liệt sĩ mẫu ls ban hành – THÔNG TƯ LIÊN TỊCH 28/2013/TTLT-BLĐTBXH-BQP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu LS

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————-

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Xác nhận liệt sĩ

Kính gửi:…………………………………

1. Phần khai cá nhân

Họ và tên: …………………………………………….Năm sinh

Nguyên quán:

Trú quán:

Mối quan hệ với người hy sinh:

2. Phần khai về người hy sinh

Họ và tên: ………………………………………Năm sinh

Nguyên quán:

Trú quán:

Địa phương, cơ quan, đơn vị trước khi nhập ngũ hoặc tham gia cách mạng:

Hy sinh ngày……tháng……năm……..;

Cấp bậc chức vụ khi hy sinh:

Đơn vị, cơ quan khi hy sinh:

Nơi hy sinh:

Trường hợp hy sinh:

Nguồn tin cuối cùng nhận được (nếu có) và giấy tờ gửi kèm theo gồm:

/.

 

Chứng nhận của UBND xã, phường (hoặc cơ quan quản lý) (Xác nhận phần khai cá nhân tại Điểm 1) Ngày….. tháng…. năm…. (Ký tên, đóng dấu)

….., ngày…. tháng…. năm…. Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

Ghi rõ mối quan hệ với người tham gia CM: cha, mẹ, vợ, chồng, con hoặc người thờ cúng;

Nơi hy sinh ghi rõ thôn hoặc xóm, xã, huyện, tỉnh;

Đơn vị hy sinh ghi rõ từ cấp Đại đội trở lên (đối với quân đội, công an) hoặc trung đội (đối với dân quân, du kích).