Mẫu Bản khai cá nhân đề nghị xác nhận thương binh mẫu tb ban hành – THÔNG TƯ LIÊN TỊCH 28/2013/TTLT-BLĐTBXH-BQP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu TB
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————–
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị xác nhận thương binh (người hưởng chính sách như thương binh)
Họ và tên: …………………………………………………… Năm sinh
Nguyên quán:
Trú quán:
Có quá trình tham gia cách mạng như sau:
|
Thời gian |
Đơn vị |
Cấp bậc, chức vụ |
Địa bàn hoạt động |
|
Từ tháng … năm đến tháng … năm … |
|
|
|
Bị thương lần 1 ngày tháng năm ; tại
– Đơn vị khi bị thương:
– Trường hợp bị thương:
– Tư thế bị thương (đứng, quỳ, ngồi, nằm, bò):
– Các vết thương cụ thể:
– Đã được điều trị tại: ………………..từ ……… đến
– An dưỡng tại:………………..từ ……… đến
Bị thương lần 2 ngày tháng năm ; tại
– Đơn vị khi bị thương:
– Trường hợp bị thương:
– Tư thế bị thương (đứng, quỳ, ngồi, nằm, bò):
– Các vết thương cụ thể:
– Đã được điều trị tại: ………………..từ ……… đến
– An dưỡng tại:………………..từ ……… đến ……….
Lý do chưa được giám định và giải quyết chế độ thương tật: (trình bày rõ lý do bị thương không có giấy CNBT; lý do chưa giám định thương tật)
Giấy tờ gửi kèm theo đơn: /.
|
Chứng nhận của UBND xã, phường (Xác nhận nơi cư trú và chữ ký người khai) Ngày….. tháng…. năm……. |
….., ngày….. tháng…. năm……. |
