QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH “BẢNG PHÂN LOẠI QUỐC TẾ MÃ HÓA BỆNH TẬT, NGUYÊN NHÂN TỬ VONG ICD-10” VÀ “HƯỚNG DẪN MÃ HÓA BỆNH TẬT THEO ICD-10” TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế;

QUYẾT ĐỊNH

Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ; Chánh Thanh tra Bộ; Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng Cục trưởng các Vụ, Cục, Tổng cục thuộc Bộ Y tế; Viện trưởng Viện Vệ sinh dịch tễ, Viện Pasteur, Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các Bộ, ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

- Như Điều 4;
- Q. Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- BHXH Việt Nam;
- Cổng TTĐT Bộ Y tế;
- Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Trường Sơn

HƯỚNG DẪN

MÃ HÓA BỆNH TẬT TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 4400/QĐ-BYT ngày 23 tháng 10 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

1.1 ICD-10 (Classifications International Classification of Diseases, 10^th Revision): là Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật và nguyên nhân tử vong do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì sửa đổi, bổ sung phiên bản sửa đổi lần thứ 10 ban hành năm 1990 và cập nhật lần cuối vào 2019. Trang web tra cứu chính thức ICD-10:

- của Tổ chức Y tế Thế giới https://icd.who.int/browse10/2019/cn.

1.3 Nhóm bệnh: Mỗi chương bệnh được chia thành nhiều nhóm bệnh (nhóm mã 2 chữ số). Một số chương bệnh ví dụ Ung bướu (Chương 2), thì các nhóm bệnh tiếp tục được phân loại thành các Nhóm phụ.

1.4 Loại bệnh: Mỗi Nhóm bệnh được chia thành nhiều Loại bệnh (gồm các mã bệnh có 3 chữ số).

1.6 Mã bệnh: là Tên bệnh được thể hiện bằng các ký tự chữ và số. Phần lớn mã bệnh chứa 4 ký tự, một số mã bệnh chỉ bao gồm 3 ký tự, hoặc một số mã bệnh có mã thứ 5 theo vị trí giải phẫu. Một mã bệnh có thể chứa nhiều tên bệnh, hoặc một bệnh có thể chứa nhiều mã bệnh.

1.8 Mã loại trừ (Exclude): Là các bệnh có cùng đặc điểm phân loại với Mã bệnh nhưng không được phân loại trong mã bệnh đó. Nguyên tắc tra cứu: khi tra cứu được mã bệnh, phải kiểm tra tại Quyển 1 (website kcb.vn) xem bệnh cần tìm có nằm trong danh sách các bệnh loại trừ khỏi mã đó. Nếu tên bệnh cần tìm không nằm trong danh sách mã Loại trừ thì được phép sử dụng Mã bệnh đã tìm được. Trường hợp tên bệnh nằm trong danh sách loại trừ, thì không sử dụng mã tìm được mà sử dụng mã tương ứng tên bệnh trong danh sách mã Loại trừ.

1.10 Thuật ngữ “Không đặc hiệu khác”: Là các bệnh đã xác định được Loại bệnh, nhưng không có đủ dữ kiện để chẩn đoán và phân loại chi tiết hơn.

2. MỘT SỐ KHÁI NIỆM

Mã hóa bệnh tật là sự chuyển đổi các thuật ngữ y khoa, chẩn đoán bệnh tật, nguyên nhân tử vong, các vấn đề sức khỏe, chấn thương và các can thiệp y tế từ dạng văn bản hay dữ liệu phi cấu trúc sang định dạng dữ liệu có cấu trúc dưới dạng ký tự chữ hoặc số.

Là quá trình người bệnh tìm kiếm và sử dụng dịch vụ y tế nhằm giải quyết một vấn đề hoặc tình trạng sức khỏe cụ thể, bao gồm một hoặc nhiều lần thăm khám trong một giai đoạn cụ thể của các bộ y tế liên quan tới cùng một bệnh hoặc hậu quả trực tiếp của bệnh. Một lượt khám chữa bệnh được xác định là:

- Một đợt điều trị ngoại trú.

- Một đợt điều trị nội trú.

Bệnh chính được là bệnh được chẩn đoán xác định vào cuối đợt khám chữa bệnh, là bệnh hoặc tình trạng mà vì nó bệnh nhân phải vào viện khám chữa bệnh. Nếu có nhiều bệnh cùng nguyên nhân khiến người bệnh vào viện thì bệnh nào phải sử dụng nhiều nguồn lực nhất sẽ được chọn là bệnh chính.

2.4 Khái niệm bệnh kèm theo

2.5 Khái niệm biến chứng

2.6 Khái niệm di chứng

3. NGUYÊN TẮC LỰA CHỌN LẠI BỆNH CHÍNH

Trong trường hợp có nhiều bệnh có thể lựa chọn là bệnh chính, chọn bệnh quan trọng hơn, phù hợp với các biện pháp điều trị, hoặc phù hợp với chuyên khoa điều trị và chăm sóc bệnh nhân là bệnh chính hoặc bệnh sử dụng nhiều nguồn lực nhất là bệnh chính

Trường hợp có nhiều bệnh được chẩn đoán như là bệnh chính nhưng không thể mã hóa kết hợp với nhau được, thì dựa vào hồ sơ bệnh án để tìm xem bệnh nào là nguyên nhân khiến bệnh nhân cần phải điều trị và chăm sóc y tế nhất. Nếu không xác định được thì chọn bệnh ghi đầu tiên là bệnh chính.

Nếu triệu chứng cơ năng, thực thể (Chương 18) hoặc một vấn đề sức khỏe (Chương 21) thuộc bệnh đã được chẩn đoán mà phải điều trị và chăm sóc thì chọn bệnh đã được chẩn đoán này là bệnh chính. Ví dụ: Đau bụng, Viêm ruột thừa cấp, phẫu thuật cắt ruột thừa viêm, chọn “Viêm ruột thừa cấp” là bệnh chính.

Trong trường hợp nhiều chẩn đoán đưa ra cho cùng một tình trạng bệnh, chọn bệnh được chẩn đoán đặc hiệu hơn, cụ thể hơn, chi tiết hơn, gần với bản chất của bệnh hơn là bệnh chính. Ví dụ: Bệnh Tim bẩm sinh và Thông liên thất, chọn “Thông liên thất” là bệnh chính.

Khi một triệu chứng hoặc một dấu hiệu được ghi nhận như một bệnh chính và cho biết rằng triệu chứng hoặc dấu hiệu đó có thể do một bệnh hoặc nhiều bệnh khác nhau gây nên, chọn triệu chứng như là bệnh chính. Ví dụ: Buồn nôn và nôn do ngộ độc thực phẩm hoặc viêm ruột thừa “chọn buồn nôn và nôn” là bệnh chính.

4. MỘT SỐ QUY TẮC MÃ KẾT HỢP

Là 2 mã luôn đi kèm với nhau, mã bệnh (…) là mã bệnh chính, ngoại trừ một số trường hợp có quy định riêng.

4.2 Bệnh do nguyên nhân ngoại sinh (Chấn thương, ngộ độc, bỏng …)

Chẩn đoán = mã Bệnh chính là mã “biểu hiện bệnh” (Chương 19) và mã kết hợp là “nguyên nhân gây bệnh” (Chương 20).

Chẩn đoán = mã Bệnh chính là mã “tình trạng đa chấn thương” (T00-T09) và các mã kết hợp là các “tổn thương” chi tiết theo từng vị trí, trong đó tổn thương nặng nhất ưu tiên mã trước.

Một số tình trạng đa bệnh lý thường đi kèm với nhau là hậu quả của một bệnh xác định, được mã hóa theo quy tắc Chẩn đoán = Bệnh chính là mã “bệnh gây nên nhiều bệnh” và các mã kết hợp là từng “bệnh cụ thể”. Ví dụ các mã thuộc nhóm B20-B24: Bệnh do nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người [HIV]

Một số bệnh do di chứng của bệnh gây ra, được mã hóa theo quy tắc Chẩn đoán = Bệnh chính là mã “biểu hiện bệnh”, và mã kết hợp là “di chứng của bệnh” (ví dụ: T90-T98: Di chứng của tổn thương, của nhiễm độc và của hậu quả khác của các nguyên nhân từ bên ngoài)

Một mã quy định nhiều bệnh đi kèm với nhau. Ví dụ:

- 113.1: Bệnh tim và thận do tăng huyết áp, có suy thận: Suy tim, tăng huyết áp, suy thận.

Phụ lục 4.2

Phụ lục 4.1

5.1 Mã hóa triệu chứng, dấu hiệu bất thường

5.2 Trường hợp có hai hoặc nhiều tình trạng bệnh cùng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh chính

Nếu bệnh nhân có hai hoặc nhiều bệnh cùng là lý do khiến bệnh nhân vào viện, chọn bệnh sử dụng nhiều nguồn lực nhất là bệnh chính, các bệnh còn lại là bệnh kèm theo.

Mã hóa như các bệnh kèm theo đối với các triệu chứng, hội chứng phải theo dõi, xử trí nhưng không liên quan đến chẩn đoán đã được mã hóa.

5.4.1 Mã đa chấn thương: mã mô tả tình trạng đa chấn thương trước, mã các tổn thương chi tiết kèm theo.

5.5 Các trường hợp có mã thể hiện tình trạng đa bệnh lý: mã thể hiện tình trạng đa bệnh lý là mã bệnh chính, các bệnh lý cụ thể như là mã kèm theo.

Trường hợp bệnh mã tính có cả hai mã riêng biệt cho 2 trường hợp đợt cấp của bệnh, và bệnh mạn tính: mã bệnh cấp tỉnh, hoặc đợt cấp, đợt tiến triển như mã bệnh chính, mã bệnh mạn tính như mã bệnh kèm theo. Trường hợp một bệnh có thuật ngữ “tiến triển” có nghĩa là kết hợp mã “đợt cấp của bệnh mạn tính”.

Đối với các bệnh nghi ngờ, theo dõi nếu đến khi ra viện không loại trừ được thì sử dụng các mã triệu chứng hay rối loạn bất thường ở Chương 18 và phải mã hóa như tình trạng bệnh xác định.

Mã bệnh chính là biểu hiện bệnh gây ra do biến chứng, di chứng trước, mã kèm theo là mã di chứng (ví dụ các mã thuộc nhóm T90-T98: Di chứng của tổn thương, của nhiễm độc và của hậu quả khác của các nguyên nhân từ bên ngoài)

Đối với một số bệnh nhiễm trùng, mã biểu hiện bệnh là chẩn đoán chính, mã kèm theo là mã tác nhân gây bệnh (B95-B98: Các tác nhân vi khuẩn, virus và tác nhân gây nhiễm khuẩn khác) nếu có; hoặc mã di chứng của bệnh (B90-B94: Di chứng của bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng)

Mã tổn thương (nếu có) như là mã bệnh chính.

5.11 Mã Hội chứng hô hấp do SARS-CoV-2 (COVID-19)

- U07.1: COVID-19 chẩn đoán xác định, có kết quả xét nghiệm SARS-CoV-2 khẳng định

- Bệnh nhân nhiễm COVID-19 dương tính mắc các bệnh cụ thể sẽ có các mã bệnh tương ứng

Các trường hợp bệnh mãn tính đến khám và kê đơn bệnh mạn tính bổ sung mã Z phù hợp ở Chương 21. (Z76.0 Chỉ định y lệnh tiếp: y lệnh nhắc lại, kê đơn lĩnh thuốc theo hẹn…)

Các trường hợp đến khám và theo dõi sau phẫu thuật bổ sung mã Z phù hợp ở Chương 21:

Z00-Z13: Những người đến cơ sở y tế để khám và kiểm tra sức khỏe

Z40-Z54 Những người đến cơ sở y tế để được chăm sóc và tiến hành các thủ thuật đặc biệt

Đối với trường hợp người bệnh tiến hành các thủ thuật đặc biệt như: Hóa trị liệu, xạ trị liệu, lọc máu ngoài cơ thể, chạy thận nhân tạo, … phải bổ sung mã kèm theo (Mã Z) ở Chương 21 cho phù hợp.

Các trường hợp gãy xương (S02, S12, S22, S32, S42, S52, S62, S72, S82, S92, S91.7, T08, T10, T12, T12.2) đề nghị mã ký tự bổ sung (0- gãy kín: 1- gãy hở). Trường hợp không đề cập gãy kín, hay gãy hở thì mã như gãy kín.

5.16 Trường hợp các tổn thương nông

6. TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Yêu cầu nhân lực:

- Số lượng: 1 - 2 cán bộ / 100 giường bệnh.

Thực hiện theo các tài liệu hướng dẫn tại Quyết định này và cập nhật kịp thời khi có thông báo từ Cục Quản lý Khám chữa bệnh.

- Đào tạo và đào tạo lại mã hóa bệnh tật cho toàn thể NVYT đặc biệt là NVYT làm việc tại các khoa lâm sàng.

6.2 Sở Y tế

Đưa nội dung mã hóa bệnh tật là một trong các nội dung để kiểm tra, giám sát hoạt động của cơ sở khám chữa bệnh.

Giao Cục Quản lý Khám chữa bệnh chủ trì phối hợp với các Cục, Vụ, cơ quan liên quan hướng dẫn các cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước triển khai quyết định này:

- Xây dựng chương trình đào tạo ngắn hạn, dài hạn, chương trình đào tạo liên tục, đào tạo trực tuyến.