BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 3443/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 22 tháng 09 năm 2011

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Lưu: VT, KCB (2).

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Thị Xuyên

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

£     Mắt trái £      Cố định mi ………………………

- Cắt vạt da hình vòng cung kích thước …………mm.

- Khâu cơ nâng mi đã rút vào sụn mi trên chỉ vicryl £ …..…./0

- Khâu da mi tạo hai mí: Không £   Có £  Loại chỉ: ……………

£      Không £

£  Băng ép £  Không băng £

£     Mắt trái £      Cố định mi ………………………

£ Không £

£

£

£

- Buộc chỉ và vùi đầu chỉ    Khâu da trán: Có £  Không £

- Tra mắt kháng sinh:      có £      không £

£  băng ép £  không băng £

Lược đồ phẫu thuật

+ Cắt rời đầu mộng: £               Phẫu tích thân mộng £

£

+ Rửa bề mặt MC: Dung dịch NaCl 0,9% £   Ringer lactat £

Khác: ……………… Số lượng: …………..ml

£

Vị trí: Trên £  Dưới £  Kích thước: ……………

£  Kích thước: …………………………

+ Khâu KM che phần mộng đã cắt bỏ £  Số mũi ………………

£  Thân mộng £  giác mạc £

+ Cách xử trí: …………………………………………………..

…………………………………………………………………..

£      Mỡ £    Loại thuốc: ………….

£

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

£

£ Môi dưới £

– Rạch niêm mạc môi ……………………………………………………

– Lấy ……… mảnh niêm mạc môi với kích thước ………. X …… mm

– Khâu phục hồi niêm mạc môi

£  Vắt £ Loại chỉ: …………………………………….

– Tra Betadin 5% £

£

£ Mi trên

£ Mi dưới

£

£

– Kiểu khâu: Rời £       Vắt £             Phối hợp cả vắt và thường £

Loại chỉ …………………………..

£ Khoảng cách từ đường rạch đến bờ mi ……..mm

£ Kích thước phần da mi đã cắt ……………….. mm

£             + Tạo máng sụn £

£              + Khâu sụn mi   £

Khâu máng sụn chỉ tự tiêu dưới da    Loại chỉ ………………………….

Kiểu khâu: Rời £   Vắt £    Loại chỉ …………………………………

£   Mỡ £   Tên thuốc ……………….

£

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

£       Mắt trái £  Hai mắt £

£     cùng đồ £ vị trí ………………….

£  Trực ngoài £  Trực trên £  Trực dưới £

£ Khâu hai bờ cơ£ Loại chỉ £ Vicryl .6./0….

- Khâu lùi cơ có vòng quai £       Khâu chỉnh chỉ £

£ có £       lên trên £     xuống dưới £

£   Có £ ……… mm

£      Có £

£      Mắt trái £       Hai mắt £

£         Cùng đồ £   vị trí ……………..

£  Trực ngoài £  Trực trên £  Trực dưới £

- Khâu cơ đã rút vào chỗ bám cũ chỉ Vicryl 6/0

- Khâu kết mạc: Không £          Có £

£        Mắt trái £        Hai mắt £

£       Chéo bé £

£ vị trí ………………. Bộc lộ cơ ……………

£ ………mm     Gấp cơ £ …….mm      Buông cơ £

£      Vicryl £

£  Có £ Vicryl £ Catgutte £ ……./0

£    Có £ ………………………………..

£   Không băng £

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

£  Chỉ cơ trực £  Chỉ giác mạc £

£     Đáy vùng rìa £

£       Dày £      Xơ £

£   MMC £  Collagen £      Màng ối £

£ …………………………………….

£ Dưới nắp CM £  Cả hai vị trí £ Thời gian …phút

£            Không £

£            Không £

              Vạt CM thứ hai: …..x…..mm

£                  Không £

£      Trước bè £        Rạch bè £

£ Cắt thành ngoài ống £ Bóc thành trong ống £

£  Không £  Ngoại vi £         Khu vực £

£ Bình thường £  Không rõ £

£ không £  Loại chỉ ……..

£              Hơi £

£ Mũi rời £ ….mũi   Nylon £ …../0 Vicryl£ …/0

………………………………………………………………………………

£  Dưới KM £  CNC £ Thuốc …………………….

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

£       Chỉ cơ trực £

£          GM £

– Kích thước: ……..mm           Toàn bộ NC £

– Độ sâu:    1/3 £     1/2 £     3/4 £     khác £

– Đặc điểm: Tổ chức xơ £               Hoại tử £

£    Dưới £    Trong £   Ngoài £ Toàn bộ

– Vị trí: GM: Một phần £           Toàn bộ £

£ Dưới £ Trong £ Ngoài £ Toàn bộ nhãn cầu £

– Hình thức: 1 lớp £  2 lớp £   3 lớp £    Khác £

£                       Khác £

£      Toàn bộ £      Kích thước: ………… mm

£       Liên tục £

£       Prolene £   Tiêu £      Khác £

£               9.0 £     8.0 £      Khác £

– PT phối hợp: Rửa mủ TP £               Cắt bè £

Lấy T3 £   Ngoài bao £  Phaco £     Đặt IOL £

                            Đặt khuôn £      Khâu cò mi £

Mô tả: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………….

– Thuốc tiêm: ………………………… Thuốc tra: …………………….

– Băng che: £                                  Băng ép: £

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

+ Tách bộc lộ dây chằng mi trong £

£

£

£         Còn sót một phần túi lệ £

£

£

NỐI THÔNG LỆ MŨI

£

£

+ Khâu nối túi lệ và niêm mạc mũi: - Khâu thành sau £ Bằng chỉ ….-0

£ Bằng chỉ ….-0

£    có £     Đặt qua hai lệ quản £

£    Trên £      Dưới £

+ Khâu phục hồi phần mềm, khâu dây chằng mi trong £ chỉ ………….

£ chỉ ……………………….. - Không khâu

+ Tra ……………………….. Băng £

Lược đồ phẫu thuật

£  Chỉ cơ trực £  Chỉ giác mạc £

£  Đáy vùng rìa £

£      Dày £           Xơ £

£     MMC £       Khác £ ……………………

£ Dưới nắp CM£ Cả hai vị trí£ Thời gian áp thuốc ….. phút

£         Không £

- Mở vào TP: Giác mạc £         Vùng rìa £               Củng mạc £

- Nhuộm bao: Có £         không £

£                  Mở bao hình tem thư £

£ Xoay nhân:          khó khăn £        dễ dàng £

£ Chất nhầy:          Có £        Không £

- Hút chất TTT: IA £       Kim hai nòng £

£  Cứng £  Đặt bằng pince £ Bằng súng £

£  Rãnh thể mi £  Cố định IOL củng mạc £

£               Trước bè £

£   Không £   Ngoại vi £   Khu vực £

- Khâu nắp CM:         số mũi ……, loại chỉ ……./0

£                             Hơi £

£…./0 Vicryl £ …../0 Khâu vắt £ Mũi rời £ ….. mũi

……………………………………………………………………………..

- Thuốc tra mắt: ………………………………………………………..

£       Có £      Dưới KM £   CNC £

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

£  Chỉ cơ trực £

£ Đục vỏ £ Đục dưới bao £ Đục chín £

£ Đục căng phồng £ Lệch TTT£ DK trong Tphòng£

£      Độ I £     Độ II £

£     Độ IV £    Độ V £

£   Có £    kinh tuyến: ………… giờ

£  Vùng rìa £   Củng mạc £

5. Nhuộm bao: Có £            không £

£        Mở bao hình tem thư £

£    Xoay nhân: khó khăn £    dễ dàng £

£ Chất nhầy:   Có £       không £

10. Hút chất T3: IA £       Kim hai nòng £

11. Đặt IOL: Mềm £   Cứng £  Đặt bằng pince £

                    Bằng súng £ Đặt trong túi bao £  Rãnh thể mi £ 

Cố định IOL củng mạc £

12. Rách bao sau: không £   Có £:     Vị trí rách….. Kích thước…….

Cắt bao su: Không £   Có £  Cắt bằng kéo £  Máy cắt DK £

Cắt mống mắt ngoại vi: Không £  Có £ vị trí ……………………….

Phục hồi vết mổ: Bơm phù £       Khâu vắt £

                       Khâu mũi rời £ ………. mũi   Loại chỉ ……./0

Diễn biến khác: …………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

Tiêm mắt: Không £  Có £  Dưới KM, CNC £ Loại thuốc: ………….

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

Cách thức phẫu thuật

£   Vành mi £   Đặt chỉ cơ trực £

£ Kích thước vòng…..mm  Chỉ: 4/0, 7/0, 8/0

£     Dưới £    Trong £     Ngoài £

£  1/4 chu vi £  1/2 chu vi £ 3/4 chu vi £ toàn bộ CV £

£

£ Lệch tâm£ rìa£ Có vành củng mạc£

£  Lớp £  Lớp sâu £   Nội mô £

+ Đường kính khoan GM tổn thương: …….mm     Loại khoan: ………..

£  Bằng khoan £   Bằng dao £

£

£   T3 £        Khác £

£    Liên tục £

£   Prolene £   Khác …………….. cỡ chỉ 10/0

+ Tạo hình mống mắt £  Chỉ nylon £   Chỉ Prolene £

£     Cắt mống mắt chu biên £

+ Lấy T3: ICCE £  ECCE £    Phaco £

£       Rãnh thể mi  £   Treo IOL £

£  Ghép KM rìa £  Ghép màng ối £  Khâu cò mi £

………………………………………………………………………………

+ Thuốc tra: ……………………………………………………………….

- Thông tin giác mạc hiến:

+ Kích thước vành củng mạc ………………..mm

+ Lấy mảnh ghép giác mạc lúc  ………. giờ …….. phút ......... Ngày: ……… tháng ….. năm ……

+ Đánh giá chung chất lượng GM hiến:

£    Tốt £          Trung bình £            Xấu £

1. Họ và tên (In hoa): ……………………………………………. 2. Sinh ngày:££££££££   ££

£     2. Nữ £                                          4. Nghề nghiệp: ………………. ££

££             6. Ngoại kiều: …………………. ££

Huyện (Q, Tx) ……………………………………… ££ Tỉnh, thành phố ……………………….. ££

£ 2. Thu phí £ 3. Miễn £ 4. Khác £

............................................................  Điện thoại số ……………………………………………….

13. Trực tiếp vào: 1. Cấp cứu £ 2. KKB £ 3. Khoa điều trị £

£ 2. Tự đến £ 3. Khác £

£

15. Vào Khoa ......…. Giờ … phút …../….. ££

££

££

££

£ 2. Tuyến dưới £ 3. CK £

…………………………………………………..

1. Ra viện£ 2. Xin về£ 3. Bỏ về£ 4. Đưa về£

£££

MẮT PHẢI

MẮT TRÁI

- Không kính

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…….………………………mmHg.

…….………………………mmHg.

…………………………………….

…………………………………….

£……….

£ ………….......

£ .......……………………

£……….

£ ………….......

£ .......……………………

£ Phù £ Chắp £ Lẹo £

£ Sụp mi £

- U mi £ Tính chất u ……………

- Quặm:  Có £      Không £

1/3 trong £ 1/3 giữa £ 1/3 ngoài £ Toàn bộ £

1/3 trong £ 1/3 giữa £ 1/3 ngoài £ Toàn bộ £

£           - Trễ mi £

£ 1/3 giữa £ 1/3 ngoài £

£

£  Vừa £   Nặng £

£

£ Phù £ Chắp £ Lẹo £

£ Sụp mi £

- U mi £ Tính chất u ……………

- Quặm:  Có £      Không £

1/3 trong £ 1/3 giữa £ 1/3 ngoài £ Toàn bộ £

1/3 trong £ 1/3 giữa £ 1/3 ngoài £ Toàn bộ £

£           - Trễ mi £

£ 1/3 giữa £ 1/3 ngoài £

£

£  Vừa £   Nặng £

£

…………………………………………..

…………………………………………..

…………………………………………..

…………………………………………..

£  Mộng £

£   Rìa £

£  Ở rìa £ Toàn bộ £

£ Xuất huyết £  Sừng hóa £

£  Hột            £  Sẹo         £

£ Tiết tố trong£ Giả mạc£

£

                     + Vị trí ……………………

Cùng đồ: Bình thường£ Cạn£ Dính£

Dính ở cùng đồ, chưa vào sụn £

£

£

£

≤ 1/3 chiều dài mi £

£

£

£  Mộng £

£   Rìa £

£  Ở rìa £ Toàn bộ £

£ Xuất huyết £  Sừng hóa £

£  Hột            £  Sẹo         £

£ Tiết tố trong£ Giả mạc£

£

                     + Vị trí ……………………

Cùng đồ: Bình thường£ Cạn£ Dính£

Dính ở cùng đồ, chưa vào sụn £

£

£

£

≤ 1/3 chiều dài mi £

£

£

£

£ To£ Nhỏ£

£ Nón£ Cầu£

£

£

£ Vừa£ Nặng£

£ 1/3-1/2d.tích £ >1.2d.tích £

£ Lệch tâm £ Sát rìa £

£ trơn nhẵn £ đào rãnh £

£

£

- Nhu mô + Bình thường £

£  Vừa £ Nặng £

£ Sâu £ Rất sâu £

£ Lan tỏa £ Nhiều ổ vệ tinh £

£ > 1/2 cl dày £

£  Lệch tâm £   Ở trung tâm £

- Nội mô & Descemet: Bình thường £

£  Vừa £  Nặng £

£ Mủ mặt sau £

Xuất tiết mặt sau £ Guttata £

Rạn màng Descemet£ Cuộn Descemet£

Tổn thương khác …………………….

- Dọa thủng £ Kẹt mống mắt £

- Thủng giác mạc: Trung tâm £ Lệch tâm £ Sát rìa £

Seidel £ Đường kính thủng £ mm

Thủng bít £   Không bít £

- Cảm giác giác mạc: Mất £ Giảm £ Bình thường £

- Tân mạch:+ Nông, hướng tâm£ ly tâm£

                   + Sâu £

Mức độ ≤ 1/3 chu vi £ 1/3-2/3 chu vi £ ≥ 2/3 chu vi £

- Vùng rìa giác mạc: + Suy tế bào nguồn£

                                 + Thoái hóa già       £

£

£

£ To£ Nhỏ£

£ Nón£ Cầu£

£

£

£ Vừa£ Nặng£

£ 1/3-1/2d.tích £ >1.2d.tích £

£ Lệch tâm £ Sát rìa £

£ trơn nhẵn £ đào rãnh £

£

£

- Nhu mô + Bình thường £

£  Vừa £ Nặng £

£ Sâu £ Rất sâu £

£ Lan tỏa £ Nhiều ổ vệ tinh £

£ > 1/2 cl dày £

£  Lệch tâm £   Ở trung tâm £

- Nội mô & Descemet: Bình thường £

£  Vừa £  Nặng £

£ Mủ mặt sau £

Xuất tiết mặt sau £ Guttata £

Rạn màng Descemet £ Cuộn Descemet £

Tổn thương khác …………………….

- Dọa thủng £ Kẹt mống mắt £

- Thủng giác mạc: Trung tâm £ Lệch tâm £ Sát rìa £

Seidel £ Đường kính thủng £ mm

Thủng bít £   Không bít £

- Cảm giác giác mạc: Mất £ Giảm £ Bình thường £

- Tân mạch:+ Nông, hướng tâm£ ly tâm£

                   + Sâu £

Mức độ ≤ 1/3 chu vi £ 1/3-2/3 chu vi £ ≥ 2/3 chu vi £

- Vùng rìa giác mạc: + Suy tế bào nguồn£

                                 + Thoái hóa già       £

£

£

£ Lan tỏa £  Áp xe £

£     Sâu £

£

£ Tiêu mỏng £ Hoại tử £

£

£ Lan tỏa £  Áp xe £

£     Sâu £

£

£ Tiêu mỏng £ Hoại tử £

£ Nông £ Mất TP £ Sâu £

£ mm             Tyndal (+) £

£

£ mm

£ Nông £ Mất TP £ Sâu £

£ mm             Tyndal (+) £

£

£ mm

£           Xơ teo £

£      Tân mạch £

£             Kẹt £

£

- Đường kính £mm

£           Xơ teo £

£      Tân mạch £

£             Kẹt £

£

- Đường kính £mm

£ Méo £ Dính £ Vị trí dính: ……

£  Kém £  Mất £

£ Méo £ Dính £ Vị trí dính: ……

£  Kém £  Mất £

£

- Đục bao sau £

£

£            Lệch £

£       Trong HP £

£

- Đục bao sau £

£

£            Lệch £

£       Trong HP £

£   Xám £ Không soi được £

£   Xám £ Không soi được £

£ Đục £  Xuất huyết £

£ Đục £  Xuất huyết £

£

£ Lõm teo gai £ C/D …….

£ Bạc màu gai thi £

- Hệ mạch máu: ……………………….

£

£ Lõm teo gai £ C/D …….

£ Bạc màu gai thi £

- Hệ mạch máu: ……………………….

2. Khám bệnh toàn thân:

+ Lâm sàng: ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

2. Quá trình điều trị:

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

£                         - Thủ thuật £

Ngày, giờ

Phương pháp phẫu thuật, vô cảm

Bác sỹ phẫu thuật

Bác sỹ gây mê

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Thị lực ra viện: Không kính: MP …………. MT: ………Nhãn áp ra viện: MP: ………… MT:………

4. Hướng điều trị tiếp: …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Hồ sơ, phim ảnh

Người giao hồ sơ

Họ tên ……......……………….

Người nhận hồ sơ

Họ tên ……......……………….

Ngày … tháng … năm 20 …

Bác sỹ điều trị

Họ tên ……......……………….

Loại

Số tờ

Mắt phải

Mắt trái

- Sụp mi: mức độ

- Chức năng cơ nâng mi

- Dấu hiệu bell

£  Bệnh lý   £

£    Độ 2 £  Độ 3    £

£                 Không  £

£ Trung bình £ Kém £

£                    Không  £

£                    Không  £

£  Bệnh lý   £

£    Độ 2 £  Độ 3    £

£                 Không  £

£ Trung bình £ Kém £

£                    Không  £

£                    Không  £

£

£ ……………………

£

£ ……………………

£

£ ……………………

£

£ ……………………

£

£ ……………………

£

£ ……………………

£ Cạnh tâm £

£

£ Cạnh tâm £

£

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ….
Bác sỹ làm bệnh án
Họ và tên .......................

NGÀY GIỜ

DIỄN BIẾN BỆNH

Y LỆNH

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

Mắt phải

Mắt trái

- Quặm

- Sụp mi

- Khác

Có £                    Không  £

£                    Không  £

£                    Không  £

£                    Không  £

……………………………….

Có £                    Không  £

£                    Không  £

£                    Không  £

£                    Không  £

……………………………….

- Cương tụ

- Xuất tiết

- Khác

Có £                    Không  £

£                    Không  £

£                    Không  £

£                    Không  £

Có £                    Không  £

£                    Không  £

£                    Không  £

£                    Không  £

- Tình trạng trong suốt

- U (vị trí, kích thước)

- Loét (kích thước, hình dạng,

- Dị tật GM hình chóp, GM

- Đường kính GM

- Khác

Trong £ Sẹo £ ……………..

£ ………………

£ …………………

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

Trong £ Sẹo £ ……………..

£ ………………

£ …………………

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

- Dãn lồi

- Cương tụ (tỏa lan, khu trú…)

- Khác

Có £                    Không  £

£                    Không  £

………………………………….

Có £                    Không  £

£                    Không  £

………………………………….

- Độ sâu (P.P Smith)

- Mủ

- Góc tiền phòng

………………………….. mm

Có £                    Không  £

£                    Không  £

………………………….. mm

Có £                    Không  £

£                    Không  £

- Màu sắc

- Tân mạch

- U

………………………………….

£                    Không  £

£                    Không  £

£                    Không  £

£                    Không  £

£                    Không  £

………………………………….

£                    Không  £

£                    Không  £

£                    Không  £

£                    Không  £

£                    Không  £

- Đường kính

- Phản xạ

£                   Méo  £

………………………………….

£ Giảm £ Mất £

£                   Méo  £

………………………………….

£ Giảm £ Mất £

£

£ Đục toàn bộ £

£ Khác            £

£ Sa                £

£

£ Đục toàn bộ £

£ Khác            £

£ Sa                £

£

£ ……………………..

£

£ ……………………..

- Võng mạc

- Mạch máu

- U

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

Mềm £  Căng £ To £

Nhỏ £ Teo £

Mềm £  Căng £ To £

Nhỏ £ Teo £

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ….
Bác sỹ làm bệnh án
Họ và tên...........

NGÀY GIỜ

DIỄN BIẾN BỆNH

Y LỆNH

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

Mắt phải

Mắt trái

£ Tụ máu, sưng nề£

£ Độ ……………………

£ Toàn bộ chiều dày £ Bờ mi £ Mất tổ chức £

£

£ Đứt lệ quản £

£ 1/3 giữa £ 1/3 trong £ Đứt 2 lệ quản £

£ ……………………………………..

£ Tụ máu, sưng nề£

£ Độ ……………………

£ Toàn bộ chiều dày £ Bờ mi £ Mất tổ chức £

£

£ Đứt lệ quản £

£ 1/3 giữa £ 1/3 trong £ Đứt 2 lệ quản £

£ ……………………………………..

£  Cương tụ £

£ …….. Rách KM £ ………………

£ …………………………………….

£  Cương tụ £

£ …….. Rách KM £ ………………

£ …………………………………….

- Trong £ Phù £  Sẹo £ ……… Dị vật £ …….

£ ……. Tủa cũ £ …………..

£ Abces £    Trợt £   Loét £

£ Kích thước ……… Vị trí …………….

£ Nham nhở £ Mất tổ chức £ Kẹt tổ chức nội nhãn £

£: Đúng giải phẫu £ Không đúng giải phẫu £

- Trong £ Phù £  Sẹo £ ……… Dị vật £ …….

£ ……. Tủa cũ £ …………..

£ Abces £    Trợt £   Loét £

£ Kích thước ……… Vị trí …………….

£ Nham nhở £ Mất tổ chức £ Kẹt tổ chức nội nhãn £

£: Đúng giải phẫu £ Không đúng giải phẫu £

£ Giãn lồi £

£ Kích thước …………… vị trí ………..

£ Chưa khâu £ Kẹt tổ chức £

£ Giãn lồi £

£ Kích thước …………… vị trí ………..

£ Chưa khâu £ Kẹt tổ chức £

£ Sâu £…………

£ Xẹp tiền phòng £ Chất thể thủy tinh £

£ ……… Xuất tiết £ ………. Tyndal £ …..

£ mức độ ………………………….

£ …………………………………………

£ Sâu £…………

£ Xẹp tiền phòng £ Chất thể thủy tinh £

£ ……… Xuất tiết £ ………. Tyndal £ …..

£ mức độ ………………………….

£ …………………………………………

£   Thoái hóa £

£ .... Mất mống mắt £ ….

£ …………………………

£ Không £

£ Méo £ Dính £ vị trí ..……. Giãn liệt £

£

£   Thoái hóa £

£ .... Mất mống mắt £ ….

£ …………………………

£ Không £

£ Méo £ Dính £ vị trí ..……. Giãn liệt £

£

£ Đục£ Vỡ£ Dị vật £

£ Ra tiền phòng £ Vào buồng dịch kính £

£ Đã đặt IOL £ …………………….

£ Đục£ Vỡ£ Dị vật £

£ Ra tiền phòng £ Vào buồng dịch kính £

£ Đã đặt IOL £ …………………….

£

£ ..…………… Viêm mủ £

£ …..……………… Tổ chức hóa £

£                           Dị vật £

£

£ ..…………… Viêm mủ £

£ …..……………… Tổ chức hóa £

£                           Dị vật £

£

£

Phù £ …………….. Xuất huyết £ …………….

£ ……………………………..

£ Có £ Số lượng …..

Dị vật £ Kích thước …….. Vị trí ……………….

MP

£

£

Phù £ …………….. Xuất huyết £ …………….

£ ……………………………..

£ Có £ Số lượng …..

Dị vật £ Kích thước …….. Vị trí ……………….

MT

£ Bệnh lý £ ……..

£ ……………. Vỡ xương £ …………...

£ Bệnh lý £ …………

£ Lồi £ Độ lồi …………………

£ Bệnh lý £ ……..

£ ……………. Vỡ xương £ …………...

£ Bệnh lý £ …………

£ Lồi £ Độ lồi …………………

NGÀY GIỜ

DIỄN BIẾN BỆNH

Y LỆNH

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

Mắt phải

Mắt trái

£ Phù nề £

Phản ứng thể mi £

…………………………………………………..

£ Phù nề £

Phản ứng thể mi £

…………………………………………………..

£ 

£     Cương tụ sâu £

£ …………… Sẹo KM £ …………

£ 

£     Cương tụ sâu £

£ …………… Sẹo KM £ …………

- Trong £         Sẹo £        Phù £

£   Tủa mỡ cừu £

£ Tủa cũ £ Vị trí tủa: ……………

- Trong £         Sẹo £        Phù £

£   Tủa mỡ cừu £

£ Tủa cũ £ Vị trí tủa: ……………

£  Sẹo CM £

£  Sẹo CM £

Sâu sạch £              Xẹp tiền phòng £

£   Độ ……………………….

£ Mức độ …………

£ Độ ………………

£ Sắc tố £ Tân mạch £

Sâu sạch £              Xẹp tiền phòng £

£   Độ ……………………….

£ Mức độ …………

£ Độ ………………

£ Sắc tố £ Tân mạch £

£   Thoái hóa £

£ ……. Hạt Koeppi £ ….

Đồng tử: Ánh đồng tử …..Kích thước …..mm.

£ Méo £ Dính £ vị trí ..…………………

£         Không £      Giãn liệt £

£   Thoái hóa £

£ ……. Hạt Koeppi £ ….

Đồng tử: Ánh đồng tử …..Kích thước …..mm.

£ Méo £ Dính £ vị trí ..…………………

£         Không £      Giãn liệt £

£ Đục £ Đục vỡ T3 £

£ Ra tiền phòng £ Vào buồng dịch kính £

£ Viêm mủ £

£ Đục £ Đục vỡ T3 £

£ Ra tiền phòng £ Vào buồng dịch kính £

£ Viêm mủ £

£   Tyndall £  Độ..............

£ …..…………………………………

£ Tổ chức hóa £ Bong dịch kính sau £

£   Tyndall £  Độ..............

£ …..…………………………………

£ Tổ chức hóa £ Bong dịch kính sau £

£

£: ……………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

£

£ nhánh £ mi VM £

£ nhánh £

£ thiếu máu £ hỗn hợp £

£ Tân mạch võng mạc £

£ ngoài HĐ £

£ Phù£ Teo£ Bạc màu£

£ £ 1/4-1/2 gai £ > 1/2 gai £

£ Mất ánh HĐ £

Phù: Khu trú £ Tỏa lan £

Lỗ: Độ ……………… Lỗ lớp £ giả lỗ £

Sẹo HĐ có £      không £

Thoái hóa VM: chu biên £   trung tâm £

Hình thái thoái hóa: …………………………..

Xuất huyết: VM nông £ VM sâu £ Hắc mạc £

Xuất tiết: Cứng £ Dạng bông £

£ Bong BMST £

£ Sẹo £ Số lượng …………………………………………………….

Bong võng mạc £ Mức độ: ……………………

£ Số lượng ………………….

Hình thái …………………………………………

Bệnh lý khác …………………………………….

£

£: ……………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

£

£ nhánh £ mi VM £

£ nhánh £

£ thiếu máu £ hỗn hợp £

£ Tân mạch võng mạc £

£ ngoài HĐ £

£ Phù£ Teo£ Bạc màu£

£ £ 1/4-1/2 gai £ > 1/2 gai £

£ Mất ánh HĐ £

Phù: Khu trú £ Tỏa lan £

Lỗ: Độ ……………… Lỗ lớp £ giả lỗ £

Sẹo HĐ có £      không £

Thoái hóa VM: chu biên £   trung tâm £

Hình thái thoái hóa: …………………………..

Xuất huyết: VM nông £ VM sâu £ Hắc mạc £

Xuất tiết: Cứng £ Dạng bông £

£ Bong BMST £

£ Sẹo £ Số lượng …………………………………………………….

Bong võng mạc £ Mức độ: ……………………

£ Số lượng ………………….

Hình thái …………………………………………

Bệnh lý khác …………………………………….

£        Bệnh lý £

Vận nhãn: Bình thường £             Bệnh lý £

£        Bệnh lý £

Vận nhãn: Bình thường £             Bệnh lý £

2. Toàn thân:

+ Lâm sàng: ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

2. Quá trình điều trị:

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

£                         - Thủ thuật £

Ngày, giờ

Phương pháp phẫu thuật, vô cảm

Bác sỹ phẫu thuật

Bác sỹ gây mê

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Thị lực ra viện: Không kính: MP …………. MT: ………Nhãn áp ra viện: MP: ………… MT………

4. Hướng điều trị tiếp: …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Hồ sơ, phim ảnh

Người giao hồ sơ

Họ tên …………………….

Người nhận hồ sơ

Họ và tên …………………….

Ngày … tháng … năm 20 …

Bác sỹ điều trị

Họ và tên …………………….

Loại

Số tờ

STT

Tên thuốc

Đường dùng

Liều dùng

Thời gian đã dùng

Ghi chú
(Lý do thay cắt thuốc)

6. Các thuốc khác: ................................................................................................................

7. Tiến trình điều trị: ...............................................................................................................

III. Tiền sử các bệnh mắt khác                 £ Có                          £ Không

£ Cận thị                     £ Viễn thị                £ Chấn thương         £ Viêm màng bồ đào

£ Viêm phần trước nhãn cầu                     £ Tắc TMTTVM         £ Đã PT mắt: …………………

£ Bệnh khác: .......................................................................................................................

£ Tiền sử dùng corticosteroid kéo dài. Tên thuốc: .................................................................

- Đường dùng: £ Tra mắt          £ Tiêm mắt               £ Toàn thân

£      £ Bệnh nhân tự dùng thuốc

£ Có                           £ Không

£ Tim mạch                 £ Huyết áp (cao, thấp)                £ Đái đường

£ Thông động mạch cảnh – xoang hang                         £ Bệnh khác: ..................................

£ Có                  £ Không

£ ông, bà                            £ bố, mẹ

£ anh, chị, em                     £ cô, dì, chú, bác

1. Khám mắt

£

£ …………………………………………………………….

……………………………………………………………………………

Nhiệt độ: …………..⁰C

Nhịp thở ……… lần/phút

VII. Xét nghiệm cần làm: ......................................................................................................

VIII. Tóm tắt bệnh án: ..........................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

1. Bệnh chính:

- Mắt trái ...............................................................................................................................

MP .......................................................................................................................................

3. Bệnh toàn thân: ................................................................................................................

.............................................................................................................................................

XI. Tiên lượng: ....................................................................................................................

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ….
Bác sỹ làm bệnh án
Họ và tên...............

NGÀY GIỜ

DIỄN BIẾN BỆNH

Y LỆNH

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………