Công văn 5388/BHXH-CSYT năm 2015 hướng dẫn giải quyết một số vướng mắc trong thực hiện chính sách bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

1. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu. xác định tuyến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Từ ngày 01/01/2016, việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, xác định tuyến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo quy định tại Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT, lưu ý một số vấn đề sau:
...
b) Đối với các trường hợp hẹn khám lại: Căn cứ phân tuyến chuyên môn, danh Mục dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, BHXH các tỉnh thống nhất với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh các trường hợp được hẹn khám lại theo yêu cầu chuyên môn. Đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện đúng quy định của Bộ Y tế về việc hướng dẫn chuyên môn theo nguyên tắc chỉ đạo tuyến và chuyển người bệnh về tuyến dưới tiếp tục theo dõi, Điều trị. từ chối thanh toán đối với các trường hợp tuyến dưới có đủ Điều kiện khám và Điều trị nhưng vẫn được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên hẹn khám lại.
...
2. Khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện từ ngày 01/01/2016
...
b) Đối với bệnh viện tư nhân năm 2015 đã thống nhất thanh toán theo mức giá tương đương bệnh viện hạng II: năm 2016 tiếp tục thực hiện như năm 2015, xác định là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và không thực hiện khám bệnh, chữa bệnh thông tuyến. Trường hợp bệnh viện đề nghị thanh toán theo mức giá tương đương bệnh viện hạng III, BHXH tỉnh tổng hợp, báo cáo BHXH Việt Nam xem xét giải quyết.
c) Người có thẻ BHYT đã được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương nhưng tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện, tuyến xã: cơ quan BHXH tạm thời chưa thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ BHYT như đối với các trường hợp tự đi khám chữa bệnh ngoại trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương (trừ các đối tượng có thẻ BHYT được ghi mã K1, K2, K3. các trường hợp cấp cứu. có giấy tạm trú, đi công tác, học tập).