Kính gửi: Bộ Y tế

1. Về việc thanh toán trực tiếp đối với trường hợp không xuất trình thẻ BHYT

khoản 1, Điều 28 Luật BHYT “người tham gia BHYT khi đến KCB phải xuất trình thẻ BHYT”; khoản 3, Điều 37 Luật BHYT quy định nghĩa vụ của người tham gia BHYT phải thực hiện các quy định của Luật BHYT khi đến KCB.

Điều 30 Nghị định số 146/2018NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT (Nghị định 146/2018/NĐ-CP) quy định người có thẻ BHYT đi KCB tại nơi đăng ký ban đầu không đúng quy định tại khoản 1, Điều 28 Luật BHYT được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với trường hợp KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương Cơ sở tại thời điểm thanh toán đối với trường hợp điều trị nội trú.

Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT, trường hợp người tham gia BHYT tự đến KCB không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu và không trong tình trạng cấp cứu tại bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện tuyến Trung ương thì quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí KCB nội trú (trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng của đối tượng) tại bệnh viện tuyến tỉnh; thanh toán 40% chí phi KCB nội trú (trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng của đối tượng) tại bệnh viện tuyến Trung ương; quy BHYT không thanh toán chi phí KCB ngoại trú.

Điều 4 Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019 của Bộ Y tế hướng dẫn cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp theo mức hưởng và phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT đối với các trường hợp người bệnh không xuất trình thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày (tình trạng người bệnh có thể không phải là cấp cứu, người bệnh đến KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu hoặc không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu) do bị mất thẻ BHYT nhưng chưa được cấp lại. Mức thanh toán này không đúng quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT và Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Đồng thời sẽ xảy ra tình trạng lạm dụng BHYT, người tham gia BHYT không thực hiện nghĩa vụ theo quy định của Luật BHYT, tự đến cơ sở KCB không xuất trình thẻ BHYT, yêu cầu cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp 100% chi phí KCB BHYT theo quy định tại Điều 4 Thông tư số 09/2019/TT-BYT.

Các Quyết định ban hành quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị bệnh do Bộ Y tế ban hành là các quy định về quy trình chuyên môn, nhân lực thực hiện và các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) thực hiện đối với bệnh và nhóm bệnh. Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế cũng đã quy định: việc phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở KCB được căn cứ vào yêu cầu về phạm vi hoạt động chuyên môn, quy mô hoạt động, điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực và năng lực thực hiện kỹ thuật của cơ sở KCB. Vì vậy, cơ sở KCB chưa được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt thực hiện DVKT là những cơ sở KCB chưa đủ điều kiện thực hiện DVKT đó để KCB cho người bệnh. Đồng thời, tại khoản 6, Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP giao cho Bộ trưởng Bộ Y tế quy định nguyên tắc, danh mục xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng được chuyển đến cơ sở KCB hoặc đơn vị thực hiện dịch vụ.

3. Về việc thanh toán chi phí gây tê, gây mê

Theo quy định từ Thông tư số 37/2015/TTLT và Thông tư số 15/2018/TT- BYT (thay thế Thông tư số 37/2015/TTLT), giá các phẫu thuật đã bao gồm chi phí vô cảm gây mê, một số phẫu thuật có tính chi phí vô cảm gây tê đã được ghi chú cụ thể. Thông tư số 39/2018/TT-BYT thay thế Thông tư số 15/2018/TT-BYT chỉ thay đổi mức giá dịch vụ do điều chỉnh mức lương cơ sở kết cấu trong giá dịch vụ, không thay đổi kết cấu chi phí trong giá.

khoản 7, Điều 3 Thông tư số 39/2018/TT-BYT, giá dịch vụ KCB được xây dựng trên cơ sở định mức kinh tế kỹ thuật, bảo đảm tính trung bình, tiên tiến, đáp ứng yêu cầu về chất lượng dịch vụ. Nhiều phẫu thuật xác định giá dựa trên cơ cấu chi phí có tính thuốc mê, nhưng cơ sở y tế sử dụng thuốc gây tê. Đồng thời chi phí tiền lương dựa trên nhân lực và thời gian thực hiện phẫu thuật gây mê chênh lệch lớn so với gây tê. Thực tế hai phương pháp vô cảm này khác nhau về kỹ thuật và chi phí thực hiện, chính vì vậy trong Thông tư số 39/2018/TT-BYT có những PTTT được quy định mức giá riêng khi áp dụng phương pháp vô cảm gây mê hoặc gây tê.

4. Hướng dẫn phạm vi chuyên môn về KCB đa khoa

Điều 6 Thông tư số 50/2017/TT-BYT sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí KCB; căn cứ quy định tại khoản 7, Điều 4 Thông tư số 52/2017/TT-BYT quy định về kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú, như vậy trên cơ sở phạm vi hoạt động chuyên môn của các cơ sở KCB, phạm vi chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề, văn bằng, chứng chỉ, chứng nhận hoặc năng lực của người hành nghề, người chịu trách nhiệm chuyên môn cho phép người hành nghề được thực hiện các kỹ thuật chuyên môn tại cơ sở KCB. Người hành nghề có chứng chỉ hành nghề “KCB đa khoa” được khám bệnh, kê đơn của các chuyên khoa theo quy định.

Những vướng mắc nêu trên xuất phát từ thực tiễn triển khai thực hiện KCB BHYT. Vì vậy, để đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng các quy định của pháp luật, BHXH Việt Nam đề nghị Bộ Y tế sớm nghiên cứu, hướng dẫn thực hiện về các nội dung nêu trên./.

Nơi nhận:
- Như trên;
- PTT Chính phủ Vương Đình Huệ (để b/c);
- PTT Chính phủ Vũ Đức Đam (để b/c);
- UBVCVĐXH của Quốc hội (để b/c);
- Ban Tuyên giáo Trung ương (để b/c);
- VPCP, BTP, BTC (để b/c);
- CT, các PCT HĐQLBHXHVN (để b/c);
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó TGĐ; (để b/c);
- UBND các tỉnh, TP trực thuộc TƯ;
- Cục Y tế - BCA, Cục Quân Y-BQP;
- Hiệp hội BVTN Việt Nam;
- Sở Y tế các tỉnh, TP trực thuộc TƯ;
- BHXH các tỉnh, TP thuộc TƯ;
- Các đơn vị: PC, DVT, GĐB, GĐN, TTKT, KTNB;
- Lưu: VT, CSYT (3b).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC




Phạm Lương Sơn