Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam

1. Một số vướng mắc chung về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT từ năm 2016 đến năm 2019.

1.1. Về tạm ứng chi phí khám bệnh chữa bệnh BHYT hằng quý

Năm 2019, BHXH tỉnh Vĩnh Long tạm ứng cho các cơ sở KCB 3 quý đầu năm là hết nguồn kinh phí nên quý 4 không còn nguồn kinh phí để tạm ứng cho các cơ sở KCB. Lý do: Chi KCB BHYT năm 2018 tại tỉnh: 676 tỷ đồng, dự toán chi KCB BHYT năm 2019 được giao: 577 tỷ đồng, Trung ương tạm ứng 568 tỷ đồng thấp hơn dự toán 9 tỷ đồng.

- Việc xác định quỹ KCB BHYT của cơ sở KCB chủ yếu do cơ quan BHXH thực hiện và thông báo cho các cơ sở KCB.

1.3. Về xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT đa tuyến đến từ năm 2016 - 2018 (gọi tắt là trần đa tuyến đến).

- Năm 2018: Các cơ sở KCB bị vượt trần đa tuyến đến, gồm: BV ĐK Xuyên Á (4,177 tỷ đồng), BV ĐK KVKH Quân dân y (76 triệu đồng), TTYT Mang Thít (771 triệu đồng).

- Chi phí năm 2018 chưa được BHXH Việt Nam chấp nhận thanh toán cho tỉnh là 38.396,8 triệu đồng nên chưa được tính vào T₂₀₁₈ để xác định tổng mức thanh toán cho năm 2019.

- Việc thanh quyết toán chi phí KCB năm 2019 gặp nhiều khó khăn do chậm có hướng dẫn cụ thể việc xác định tổng mức thanh toán, cách xác định chi phí tăng, giảm C_n của từng nguyên nhân theo quy định tại khoản 4 Điều 24 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

- Nhiều cơ sở KCB vượt tổng mức thanh toán rất lớn do không thuyết minh được các nguyên nhân tăng, giảm: BV ĐK tỉnh 26 tỷ đồng, Bệnh viện Xuyên Á 29 tỷ đồng, TTYT Thành phố Vĩnh Long 13 tỷ đồng, TTYT Thị xã Bình Minh 8 tỷ đồng,...

- Năm 2018, số tiền toàn tỉnh vượt dự toán là 41,8 tỷ đồng chưa được thanh toán.

- TTYT TP Vĩnh Long: Vượt dự toán năm 2018 là 9,2 tỷ đồng; năm 2019 vượt dự toán là 39,6 tỷ đồng.

- TTYT Mang Thít: Tỷ đồng lệ giao dự toán năm sau được khoảng 70% so với số được quyết toán của năm trước dẫn đến năm 2018 TTYT vượt dự toán là 9,2 tỷ đồng, năm 2019 là 9,4 tỷ đồng.

- Năm 2018, Bệnh viện mới hoạt động được 4 tháng được tạm tính trần thanh toán theo trần của TTYT Thành phố, cùng hạng 3, tuyến huyện theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam. Bệnh viện vượt trần thanh toán 25 tỷ đồng, trong đó thuyết minh được nguyên nhân khách quan là 23 tỷ đồng (còn 2,029 tỷ đồng không thuyết minh được). Ngoài ra, Đoàn thanh tra của BHXH Việt Nam thanh tra theo Quyết định số 1196/QĐ-BHXH ngày 05/9/2019 và xuất toán 8,518 tỷ đồng (theo Thông báo kết luận số 4354/BHXH-TTKT ngày 20/11/2019) và số tiền 2,029 tỷ đồng vẫn tính là vượt trần.

3. Vướng mắc cụ thể tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh

- Năm 2017, chi phí đa tuyến đến phát sinh 23.490,6 triệu đồng, trong đó BHXH tỉnh đã thẩm định số tiền do nguyên nhân khách quan là 23,49 tỷ đồng, nguyên nhân chủ quan là 27,8 triệu đồng nhưng BHXH Việt Nam thẩm định không chấp nhận thanh toán 4.078,5 triệu đồng, trong đó: 769,4 triệu đồng do sử dụng thuốc mới, 3.309,1 triệu đồng do mở rộng phạm vi hoạt động (trong khi bệnh viện thuyết minh do bệnh nặng, nhiều bệnh phối hợp, phẫu thuật...).

- Năm 2019: Bệnh viện vượt dự toán 35,7 tỷ đồng (được giao dự toán 129,5 tỷ đồng). Vượt tổng mức thanh toán năm 2019 là 26,6 tỷ đồng và Bệnh viện chưa thuyết minh được đầy đủ các yếu tố C_n, C_m, trong đó có chi phí phát sinh do nhập Ban BVCSSKCB tỉnh về BVĐK tỉnh dẫn đến phát sinh chi phí tăng thêm tại Bệnh viện là 9 tỷ đồng. Bệnh viện khó khăn trong việc tính toán các yếu tố tăng, giảm theo C_n để xác định tổng mức thanh toán năm 2019, đặc biệt là cách tính C₇, C₈ (phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do nguyên nhân liên quan đến mô hình bệnh tật, số lượt KB), chi phí C_n không bù đắp đủ chi phí thực tế. Bệnh viện ước vượt dự toán được giao năm 2020 khoảng 44,7 tỷ đồng.

+ Một số thuốc trúng thầu nhưng Công ty không giao hàng dẫn đến không có thuốc kịp thời để các bác sỹ kê đơn nên có ảnh hưởng ít nhiều đến công tác điều trị tại Bệnh viện.

+ Một số thuốc thay đổi giá trúng thầu sau khi trúng thầu làm ảnh hưởng đến thanh toán BHYT đối với số thuốc tồn kho của các mặt hàng này.

Để giải quyết vướng mắc về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT từ năm 2016-2019 của tỉnh, Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam chỉ đạo BHXH tỉnh Vĩnh Long phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB trên địa bàn:

a) Chi phí do vượt quỹ KCB BHYT năm 2016, 2017, 2018 của BVĐK KVKH Quân dân y, TTYT Mang Thít, BVĐK tỉnh, BVĐKKV Hòa Phú đối với trường hợp đã được giám định, xác định là thuộc phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT theo đúng quy định của Khoản 4 Điều 35 Luật BHYT và Điểm b khoản 3 Điều 6 Nghị định 105/2014/NĐ-CP;

khoản 6 Điều 11 Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC và theo hướng dẫn tại Công văn số 4336/BYT-BH ngày 13/8/2020 về giải quyết vướng mắc về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT đa tuyến đến năm 2018;

d) Chi phí vượt dự toán khách quan năm 2018, 2019 của các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh.

- Xác định tổng mức thanh toán năm 2018 đối với các trường hợp đến KCB tại bệnh viện theo đúng hướng dẫn của khoản 6 Điều 11 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC và thanh toán chi phí KCB thuộc phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT và trong tổng mức thanh toán đã được xác định lại;

4.2. Thẩm định, xác định và thanh toán đối với BVĐK tỉnh

khoản 6 Điều 11 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC và thanh toán chi phí KCB thuộc phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT và trong tổng mức thanh toán đã được xác định lại;

Trên đây là một số vướng mắc và kiến nghị giải quyết về tạm ứng, thanh toán chi phí KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long, đề nghị BHXH Việt Nam chỉ đạo thực hiện và gửi kết quả giải quyết về Bộ Y tế.

- Như trên;
- Bộ trưởng (để b/c);
- Vụ KHTC, Cục QL KCB, Cục YDCT, TTr Bộ;
- Sở Y tế, BHXH tỉnh Vĩnh Long;
- Lưu: VT, BH

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Trần Văn Thuấn