CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
V/v hướng dẫn giải quyết một số vướng mắc trong thực hiện chính sách BHYT
Hà Nội, ngày 03 tháng 6 năm 2016
Kính gửi:
1. Xác định trần đa tuyến đến năm 2016 tại các Phòng khám: được xác định căn cứ vào chi phí bình quân một lần khám bệnh, chữa bệnh của tất cả các trường hợp đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT năm 2015 (bao gồm thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Phòng khám và tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác đến).
2. Việc ghi mã và tên dịch vụ kỹ thuật (DVKT) trong bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (Mẫu số 01/BV, 02/BV và 03/TYT) khi thực hiện thanh toán giá viện phí theo Thông tư số 37: trong khi chờ Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung các mẫu biểu, BHXH các tỉnh tạm thời thống nhất với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi mã DVKT trước tên DVKT, cách nhau bằng dấu (-) hoặc dấu (,), cụ thể như sau:
- Đối với DVKT chưa được xếp tương đương, có tên trong Quyết định số 5084/QĐ-BYT ngày 30/11/2015 của Bộ Y tế về việc ban hành bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT: Mã DVKT gồm 10 ký tự cách nhau bằng dấu chấm (XX.YYYY.0000), trong đó XX là mã chuyên khoa và YYYY là số thứ tự trong chuyên khoa (XX.YYYY là 6 ký tự cuối trong cột 2, phụ lục số 03 ban hành kèm theo Quyết định số 5084/QĐ-BYT), 4 ký tự cuối ghi “0000”; tên DVKT tương ứng tại cột 4, phụ lục số 03 ban hành kèm theo Quyết định số 5084/QĐ-BYT;
3. Thanh toán tiền giường bệnh tại các bệnh viện Y học cổ truyền, bệnh viện điều dưỡng Phục hồi chức năng
4.1. Đối với các hồ sơ thanh toán không có chữ ký xác nhận của người bệnh (hoặc thân nhân người bệnh) do người bệnh trốn viện hoặc nguyên nhân khác: BHXH các tỉnh đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có văn bản gửi cơ quan BHXH đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với các trường hợp nêu trên và cam kết chịu trách nhiệm pháp lý đối với các hồ sơ này (gửi kèm danh sách, Biên bản xác nhận người bệnh trốn viện của các khoa phòng điều trị đối với từng trường hợp và bản chính thẻ BHYT của người bệnh).
điểm a, khoản 3, Điều 36 Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế.
Điểm c, Khoản 3, Điều 16 Quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.
4.4. Thanh toán tiền khám bệnh tại Phòng khám Ban Bảo vệ và Chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh: tạm thời áp dụng mức giá khám bệnh tại bệnh viện đa khoa tỉnh.
4.8. Thanh toán đối với trường hợp người bệnh thở máy: BHXH các tỉnh thống nhất với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để thanh toán theo ngày hoặc theo giờ thở máy.
5.1. Các DVKT trùng khớp tên hoàn toàn hoặc bản chất là một DVKT nhưng khác tên được xếp tương đương tại các Quyết định ban hành danh mục DVKT tương đương (ví dụ Thông tiểu và Thông đái): được áp dụng mức giá tại Thông tư liên tịch số 37 kể từ ngày 01/3/2016.
5.3. Các DVKT khác nhau hoàn toàn được xếp tương đương: áp dụng mức giá tại Thông tư liên tịch số 37 kể từ ngày các Quyết định ban hành danh mục DVKT tương đương của Bộ Y tế có hiệu lực.
6. Hệ số điều chỉnh k trong xác định quỹ định suất áp dụng cho năm 2016 căn cứ chỉ số CPI của nhóm thuốc và dịch vụ y tế năm 2015 do Tổng cục Thống kê công bố là 1,0214.
Từ ngày 01/01/2016, việc đăng ký KCB ban đầu, chuyển tuyến, thủ tục khám bệnh, chữa bệnh của đối tượng quân nhân, công an, người làm công tác cơ yếu (mã đối tượng QN, CA, CY) thực hiện theo quy định tại Điều 10, Điều 11, Điều 12, Điều 13, Điều 14 và Điều 15 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 14/12/2015 của Chính phủ quy định chi Tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đối với Quân đội nhân dân, Công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu. BHXH tỉnh phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đảm bảo quyền lợi khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho người bệnh có thẻ BHYT do BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân phát hành (mã thẻ BHYT và mẫu thẻ BHYT ban hành theo Quyết định số 1351/QĐ-BHXH ngày 16/11/2015 và Quyết định số 1500/QĐ-BHXH ngày 14/12/2015 của BHXH Việt Nam).
Điều 11, Điều 12 và Điều 13 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP, không tính trần đa tuyến đến, không tổng hợp báo cáo vào Mẫu số 14/BHXH và Mẫu số 15/BHXH. Thông báo đa tuyến (Mẫu số 11/BHYT) tách riêng dòng chi phí khám bệnh, chữa bệnh của đối tượng trên thuộc BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân.
Nơi nhận: - Như trên; - Tổng Giám đốc (để b/c); - Các Phó Tổng Giám đốc; - Các đơn vị: TCKT, TTKT, DVT, KTNB, TT; - Lưu: VT, CSYT (3b).
II. Áp dụng mức giá trong một số trường hợp cụ thể
Bộ Y tế hướng dẫn việc triển khai thực hiện trong một số trường hợp cụ thể như sau:
...
3. Đối với dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm: quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư 37 và được áp dụng chung cho tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
...
3.4. Hướng dẫn thanh toán trong một số trường hợp cụ thể:
...
b) Trong trường hợp thực hiện nhiều can thiệp trong cùng một lần phẫu thuật, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán theo giá của dịch vụ kỹ thuật phức tạp nhất, có mức giá cao nhất và các dịch vụ kỹ thuật khác phát sinh trong cùng một lần phẫu thuật được thanh toán như sau:
- Bằng 50% giá của các dịch vụ kỹ thuật phát sinh nếu kỹ thuật đó vẫn do 1 kíp phẫu thuật thực hiện.
Ví dụ ngày 01/3/2016, người bệnh có chỉ định thực hiện 2 phẫu thuật là “Phẫu thuật cắt dạ dày” (dịch vụ số 449 có mức giá là 5.616.000 đồng) và “Phẫu thuật nạo vét hạch” (dịch vụ số 488 có mức giá là 2.993.000 đồng). Hai phẫu thuật này thực hiện trong cùng một lần phẫu thuật và do 1 kíp phẫu thuật thực hiện nên mức thu và thanh toán với Cơ quan bảo hiểm là: 5.616.000 đồng + 50% x 2.993.000 đồng = 7.082.500 đồng.
- Bằng 80% giá của các dịch vụ kỹ thuật phát sinh nếu kỹ thuật đó phải thay kíp phẫu thuật khác để thực hiện.
Ví dụ ngày 01/3/2016, người bệnh có chỉ định thực hiện 2 phẫu thuật là “Phẫu thuật lấy máu tụ trong sọ” (dịch vụ số 370 có mức giá là 4.050.000 đồng) và “Phẫu thuật nối gân” (dịch vụ số 559 có mức giá là 2.369.000 đồng). Hai phẫu thuật này thực hiện trong cùng một lần phẫu thuật nhưng do 2 kíp phẫu thuật thực hiện nên mức thu và thanh toán với Cơ quan bảo hiểm là 4.050.000 đồng + 80% x 2.369.000 đồng = 5.945.200 đồng.
- Trường hợp dịch vụ phát sinh là các thủ thuật thì thanh toán 100% giá của dịch vụ phát sinh.
Ví dụ: Người bệnh có chỉ định thực hiện 2 thủ thuật là “Mở khí quản” (dịch vụ số 120 có mức giá 650.000 đồng) và “Nắn, bó bột xương đùi” (dịch vụ số 529 có mức giá 564.000 đồng). Trong trường hợp này mặc dù cùng một lần thực hiện dịch vụ nhưng là 2 thủ thuật nên mức thu và thanh toán với Cơ quan bảo hiểm là tổng mức giá của 2 dịch vụ: 650.000 đồng + 564.000 đồng = 1.214.000 đồng.
Điều 11. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này khi đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng quy định tại Điều 10 Nghị định này, với mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với các trường hợp sau:
a) Khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung và Điều 15 Nghị định này.
b) Khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, hoặc chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương đối với trường hợp đang công tác hoặc cư trú thường xuyên tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, hoặc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, hoặc công tác, cư trú tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
c) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, nếu đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện và tương đương khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện và tương đương trong phạm vi cả nước.
d) Điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và tương đương từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước.
2. Đối với các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này thuộc diện quản lý của Trung ương, hoặc của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, hoặc của tỉnh, thành phố thì ngoài quyền lợi về khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, còn được thực hiện theo quy định của Trung ương, hoặc của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, hoặc của tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.
3. Các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng quy định tại Khoản 1 Điều 10 Nghị định này, với mức hưởng như sau:
a) 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương, trừ trường hợp quy định tại Điểm b Khoản 1 và Khoản 2 Điều này.
b) 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và tương đương từ ngày Nghị định này có hiệu lực thi hành đến ngày 31 tháng 12 năm 2020, trừ trường hợp quy định tại Điểm b Khoản 1 và Khoản 2 Điều này.
c) 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện và tương đương từ ngày Nghị định này có hiệu lực thi hành đến ngày 31 tháng 12 năm 2015, trừ trường hợp quy định tại Điểm b Khoản 1 và Khoản 2 Điều này.
d) Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và phần còn lại của chi phí điều trị nội trú quy định tại các Điểm a và b Khoản này. phần còn lại của chi phí khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điểm c Khoản này và chi phí khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Khoản 2 Điều 10 Nghị định này (nếu có) do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu hoặc sử dụng các dịch vụ kỹ thuật y tế xã hội hóa tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định tại các Khoản 1, 2 và 3 Điều này. phần chi phí còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
5. Chi phí vận chuyển
a) Quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển cho các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này khi cấp cứu hoặc đang Điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật trong trường hợp: Chuyển từ tuyến huyện và tương đương trở lên lên tuyến trên. chuyển ngang tuyến. chuyển từ tuyến trên xuống tuyến dưới đến tuyến huyện và tương đương theo chỉ định chuyên môn hoặc theo yêu cầu nhiệm vụ.
b) Mức hưởng chi phí vận chuyển giao Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an, Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định.
c) Hồ sơ, thủ tục thanh toán chi phí vận chuyển:
Trường hợp sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có lệnh hoặc phiếu điều xe của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đi, có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận.
Trường hợp không sử dụng phương tiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đi phải có phiếu chi tiền vận chuyển cho người bệnh và được lưu trong hồ sơ quyết toán.
Điều 12. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
1. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế thực hiện theo quy định tại Điều 23 của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung.
2. Trường hợp đặc thù do hoạt động, thực hiện nhiệm vụ quốc phòng - an ninh của quân nhân, công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu thực hiện theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an, Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Tài chính.
Điều 13. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định tại Điều 26 của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu thuận tiện nơi công tác, làm việc hoặc nơi cư trú. nếu đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu trong hệ thống quân y, y tế công an nhân dân thì được thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an.
Đối với các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này thuộc diện quản lý của Trung ương được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại các bệnh viện được giao nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cán bộ do Trung ương quản lý. thuộc diện quản lý của tỉnh, thành phố được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Phòng khám của Ban bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố.
2. Thủ tục đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu của đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này được thực hiện như sau:
a) Đầu quý IV hằng năm, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cung cấp cho Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Bộ Công an danh sách các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu trên toàn quốc, bao gồm cả cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an. Cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo cho các đơn vị tới các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này.
b) Các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này lựa chọn nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phù hợp và đăng ký vào Tờ khai cấp thẻ bảo hiểm y tế.
c) Đơn vị được giao nhiệm vụ lập danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế có nội dung nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu của các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này và chuyển về Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Bộ Công an, Bảo hiểm xã hội tỉnh.
d) Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Bộ Công an, Bảo hiểm xã hội tỉnh xác nhận nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế và chuyển cho đơn vị để cấp cho các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này.
3. Trường hợp các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này đi công tác, nghỉ phép tại nơi khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuận tiện nhất và được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế như đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.
Điều 10. Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế
1. Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này được thực hiện theo quy định tại Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung.
2. Ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế quy định tại Khoản 1 Điều này và không thuộc các trường hợp quy định tại Điều 23 của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung, các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này còn được chi trả các chi phí khám bệnh, chữa bệnh khác bao gồm: Thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp phép lưu hành tại Việt Nam và các dịch vụ kỹ thuật y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo chỉ định của chuyên môn.
3. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Khoản 2 Điều này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này. trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.
Điều 11. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này khi đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng quy định tại Điều 10 Nghị định này, với mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với các trường hợp sau:
a) Khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung và Điều 15 Nghị định này.
b) Khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, hoặc chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương đối với trường hợp đang công tác hoặc cư trú thường xuyên tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, hoặc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, hoặc công tác, cư trú tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
c) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, nếu đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện và tương đương khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện và tương đương trong phạm vi cả nước.
d) Điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và tương đương từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước.
2. Đối với các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này thuộc diện quản lý của Trung ương, hoặc của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, hoặc của tỉnh, thành phố thì ngoài quyền lợi về khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, còn được thực hiện theo quy định của Trung ương, hoặc của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, hoặc của tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.
3. Các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng quy định tại Khoản 1 Điều 10 Nghị định này, với mức hưởng như sau:
a) 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương, trừ trường hợp quy định tại Điểm b Khoản 1 và Khoản 2 Điều này.
b) 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và tương đương từ ngày Nghị định này có hiệu lực thi hành đến ngày 31 tháng 12 năm 2020, trừ trường hợp quy định tại Điểm b Khoản 1 và Khoản 2 Điều này.
c) 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện và tương đương từ ngày Nghị định này có hiệu lực thi hành đến ngày 31 tháng 12 năm 2015, trừ trường hợp quy định tại Điểm b Khoản 1 và Khoản 2 Điều này.
d) Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và phần còn lại của chi phí điều trị nội trú quy định tại các Điểm a và b Khoản này. phần còn lại của chi phí khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điểm c Khoản này và chi phí khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Khoản 2 Điều 10 Nghị định này (nếu có) do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu hoặc sử dụng các dịch vụ kỹ thuật y tế xã hội hóa tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định tại các Khoản 1, 2 và 3 Điều này. phần chi phí còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
5. Chi phí vận chuyển
a) Quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển cho các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này khi cấp cứu hoặc đang Điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật trong trường hợp: Chuyển từ tuyến huyện và tương đương trở lên lên tuyến trên. chuyển ngang tuyến. chuyển từ tuyến trên xuống tuyến dưới đến tuyến huyện và tương đương theo chỉ định chuyên môn hoặc theo yêu cầu nhiệm vụ.
b) Mức hưởng chi phí vận chuyển giao Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an, Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định.
c) Hồ sơ, thủ tục thanh toán chi phí vận chuyển:
Trường hợp sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có lệnh hoặc phiếu điều xe của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đi, có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận.
Trường hợp không sử dụng phương tiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đi phải có phiếu chi tiền vận chuyển cho người bệnh và được lưu trong hồ sơ quyết toán.
Điều 12. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
1. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế thực hiện theo quy định tại Điều 23 của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung.
2. Trường hợp đặc thù do hoạt động, thực hiện nhiệm vụ quốc phòng - an ninh của quân nhân, công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu thực hiện theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an, Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Tài chính.
Điều 13. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định tại Điều 26 của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu thuận tiện nơi công tác, làm việc hoặc nơi cư trú. nếu đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu trong hệ thống quân y, y tế công an nhân dân thì được thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an.
Đối với các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này thuộc diện quản lý của Trung ương được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại các bệnh viện được giao nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cán bộ do Trung ương quản lý. thuộc diện quản lý của tỉnh, thành phố được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Phòng khám của Ban bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố.
2. Thủ tục đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu của đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này được thực hiện như sau:
a) Đầu quý IV hằng năm, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cung cấp cho Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Bộ Công an danh sách các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu trên toàn quốc, bao gồm cả cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an. Cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo cho các đơn vị tới các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này.
b) Các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này lựa chọn nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phù hợp và đăng ký vào Tờ khai cấp thẻ bảo hiểm y tế.
c) Đơn vị được giao nhiệm vụ lập danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế có nội dung nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu của các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này và chuyển về Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Bộ Công an, Bảo hiểm xã hội tỉnh.
d) Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Bộ Công an, Bảo hiểm xã hội tỉnh xác nhận nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế và chuyển cho đơn vị để cấp cho các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này.
3. Trường hợp các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này đi công tác, nghỉ phép tại nơi khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuận tiện nhất và được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế như đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.
Điều 14. Chuyển tuyến điều trị
1. Việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo quy định tại Điều 27 của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung và quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế, hoặc theo yêu cầu nhiệm vụ.
2. Đối với việc chuyển tuyến chuyên môn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an được thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an.
3. Trường hợp cần chuyển tuyến theo yêu cầu nhiệm vụ, cơ quan, đơn vị quản lý các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này có yêu cầu bằng văn bản và phải đảm bảo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được chuyển đến có khả năng chuyên môn đáp ứng yêu cầu điều trị của người bệnh.
4. Thủ tục chuyển tuyến:
a) Chuyển tuyến thông thường thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
b) Chuyển tuyến theo yêu cầu nhiệm vụ, ngoài hồ sơ quy định tại Điểm a Khoản này còn phải có thêm văn bản đề nghị của đơn vị quản lý đối tượng.
Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo quy định tại Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung.
2. Trường hợp đi công tác, nghỉ phép, ngoài quy định tại Khoản 1 Điều này người bệnh phải xuất trình thêm giấy công tác, hoặc giấy nghỉ phép còn giá trị sử dụng, chậm nhất là trước khi ra viện.
3. Trường hợp làm nhiệm vụ đột xuất hoặc hành quân dã ngoại, ngoài quy định tại Khoản 1 Điều này, người bệnh phải xuất trình thêm giấy giới thiệu của đơn vị quản lý, chậm nhất là trước khi ra viện.
4. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng khác được tuyển chọn vào Quân đội, Công an, tổ chức cơ yếu thuộc các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này, trong thời gian chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế mà đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh và lệnh gọi nhập ngũ, hoặc quyết định của cấp có thẩm quyền.
5. Trường hợp đang trong thời gian chờ cấp lại, đổi thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình giấy giới thiệu của đơn vị có ghi rõ mã thẻ bảo hiểm y tế hoặc giấy xác nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội nơi phát hành thẻ bảo hiểm y tế.
Điều 16. Thanh toán trực tiếp
...
3. Mức thanh toán trực tiếp
Mức thanh toán trực tiếp thực hiện theo quy định tại Khoản 3, Điều 16, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, cụ thể như sau:
...
c) Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, không xuất trình đầy đủ thủ tục theo quy định: Thanh toán trong phạm vi được hưởng quy định tại Điều 8 và mức hưởng quy định tại Khoản 2, Điều 9 Quy định này.
Điều 36. Vi phạm quy định khác về khám bệnh, chữa bệnh
...
3. Phạt tiền từ 2.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:
a) Không chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, trừ trường hợp được miễn, giảm theo quy định của pháp luật.
File gốc của Công văn 2032/BHXH-CSYT năm 2016 hướng dẫn giải quyết vướng mắc trong thực hiện chính sách bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành đang được cập nhật.
