QUYẾT ĐỊNH

PHÊ DUYỆT QUY CHẾ PHỐI HỢP HOẠT ĐỘNG TRONG THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH, PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LONG AN

Căn cứ Quyết định số 5205/QĐ-BYT ngày 30/12/2008 của Bộ Y tế về việc ban hành Quy chế phối hợp hoạt động trong thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế;

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 2. Sở Y tế, Bảo hiểm Xã hội tỉnh tổ chức thực hiện các nội dung phối hợp theo Quy chế.

Quyết định này thay thế Quyết định số 60/2009/QĐ-UBND ngày 26/10/2009 của UBND tỉnh về việc ban hành Quy chế phối hợp trong thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Long An./.

Nơi nhận:
- CT, PCT. UBND tỉnh _(VX);
- Như Điều 3;
- Sở Y tế;
- Bảo hiểm Xã hội tỉnh;
- Phòng NCVX;
- Lưu: VT, DTh.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH




Trần Thị Nhanh

QUY CHẾ

PHỐI HỢP HOẠT ĐỘNG TRONG THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH, PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LONG AN

- Luật Bảo hiểm y tế ngày 14/11/2008;

- Trên cơ sở thống nhất ý kiến giữa Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh.

QUY ĐỊNH CHUNG

Quy chế phối hợp hoạt động trong thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là quy chế) giữa ngành Y tế và ngành Bảo hiểm Xã hội được xây dựng và thống nhất ban hành nhằm tăng cường trách nhiệm và sự phối hợp giữa hai ngành trong công tác chỉ đạo, hướng dẫn, tổ chức thực hiện chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) hướng đến mục tiêu mở rộng đối tượng tham gia BHYT, nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh, sử dụng quỹ BHYT hợp lý, an toàn và hiệu quả.

1. Quy chế này quy định về trách nhiệm và các nội dung phối hợp để thực hiện các hoạt động có liên quan đến BHYT của các đơn vị thuộc ngành Y tế và Bảo hiểm xã hội (BHXH).

Điều 3. Nguyên tắc áp dụng

2. Các quy định trong Quy chế này không thay thế cho các quy định về chức năng nhiệm vụ, quyền hạn, trách nhiệm của mỗi cơ quan, đơn vị liên quan đã được quy định tại các văn bản pháp luật khác và không tách rời sự chỉ đạo của các cấp ủy đảng, chính quyền địa phương.

NỘI DUNG PHỐI HỢP

1. Sở Y tế là cơ quan tham mưu giúp UBND tỉnh thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT trên địa bàn tỉnh. BHXH tỉnh là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh. Căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ và tình hình thực tế tại địa phương, Sở Y tế, BHXH tỉnh chủ động và phối hợp đề xuất, kiến nghị xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách BHYT, chính sách liên quan đến BHYT gửi cơ quan quản lý cấp trên.

Điều 5. Phối hợp trong công tác thông tin, tuyên truyền về chế độ, chính sách BHYT

2. Sở Y tế có trách nhiệm chỉ đạo cơ quan truyền thông của Sở, các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) trong tỉnh chủ động, phối hợp tham gia tuyên truyền về chính sách BHYT và về quyền lợi của người bệnh BHYT.

1. Sở Y tế và BHXH tỉnh:

b. Thống nhất bàn bạc hợp đồng, giải quyết những vấn đề phát sinh trong hợp đồng, thực hiện hợp đồng, thanh quyết toán chi phí KCB và các vấn đề khác tại địa phương cho phù hợp với các văn bản hướng dẫn của Trung ương. Trường hợp văn bản hướng dẫn của BHXH Việt Nam khác với văn bản của liên Bộ thì tạm thời thực hiện theo hướng dẫn của liên Bộ, đồng thời báo cáo UBND tỉnh hoặc báo cáo theo ngành dọc để giải quyết.

d. Thống nhất thời gian họp định kỳ hàng quý hoặc đột xuất giữa hai bên để đánh giá, rút kinh nghiệm trong chỉ đạo thực hiện và giải quyết những vấn đề khó khăn, vướng mắc nảy sinh tại địa phương. Sở Y tế và BHXH tỉnh giao trách nhiệm cho các Phòng chuyên môn liên quan làm đầu mối phối hợp để chuẩn bị nội dung và thông báo ý kiến thống nhất sau cuộc họp.

a. Phối hợp với BHXH tỉnh và các ngành liên quan xây dựng kế hoạch phát triển BHYT; xây dựng hướng dẫn liên ngành để thực hiện BHYT cho các đối tượng tham gia BHYT, đặc biệt là đối với người nghèo, người cận nghèo, học sinh sinh viên;

c. Chỉ đạo các cơ sở KCB trên địa bàn thực hiện KCB BHYT bảo đảm chất lượng, chống lạm dụng trong các lĩnh vực liên quan đến KCB BHYT;

đ. Chủ trì, phối hợp với Sở Tài chính, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, BHXH tỉnh xây dựng, trình UBND tỉnh phê duyệt giá dịch vụ kỹ thuật theo quy định.

g. Chỉ đạo công tác đấu thầu, cung ứng thuốc, vật tư y tế và quản lý giá thuốc theo quy định.

i. Chủ động và phối hợp trong kiểm tra, giám sát cơ sở KCB và các đơn vị liên quan trong thực hiện các văn bản về BHYT.

a. Tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT; chủ trì trong việc ký hợp đồng, thanh lý hợp đồng với cơ sở KCB và bảo đảm tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB theo đúng quy định. Trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ KCB BHYT hoặc số chi vượt quỹ KCB BHYT lớn hơn dự toán được giao, BHXH tỉnh kịp thời thông báo và thảo luận với Sở Y tế để thống nhất phương án giải quyết, đồng thời báo cáo UBND tỉnh, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam.

c. Đối với đối tượng là người nghèo, cận nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, BHXH tỉnh chủ động rà soát đối tượng theo danh sách do ngành Lao động - Thương binh và Xã hội cung cấp, đảm bảo thông tin chính xác trước khi in và cấp phát thẻ BHYT.

1. Sở Y tế có trách nhiệm tổ chức thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh theo kế hoạch hoặc theo đề nghị của BHXH tỉnh.

3. Theo yêu cầu và tính chất vụ việc, Sở Y tế hoặc BHXH tỉnh đề nghị cử cán bộ tham gia đoàn thanh tra, kiểm tra về BHYT của mỗi bên. Kết quả thanh tra, kiểm tra được gửi cho mỗi bên để theo dõi và xử lý. Nếu nội dung thanh tra, kiểm tra có sai sót nghiêm trọng hoặc liên quan đến công tác chỉ đạo chung của ngành thì kết quả thanh tra, kiểm tra phải gửi cho Bộ Y tế, BHXH Việt Nam và UBND tỉnh.

5. Trường hợp cần tham khảo ý kiến của mỗi bên trước khi trả lời thì có văn bản xin ý kiến các bên hoặc gửi dự thảo văn bản trả lời để góp ý trực tiếp.

1. BHXH tỉnh có trách nhiệm thông báo kịp thời cho Sở Y tế về tình hình tham gia BHYT, KCB BHYT, tình hình thu, chi và cân đối thu-chi của quỹ BHYT tại địa phương những vấn đề phát sinh trong hợp đồng, thanh quyết toán BHYT và những vấn đề khác liên quan.

3. Gửi văn bản giữa Sở Y tế và BHXH tỉnh

- Báo cáo KCB BHYT 6 tháng, hàng năm;

- Quyết định phê duyệt phân tuyến kỹ thuật, phê duyệt danh mục kỹ thuật chuyên môn của các cơ sở KCB BHYT trong tỉnh;

- Quyết định phê duyệt giá viện phí của các cơ sở KCB trong tỉnh.

- Các văn bản chỉ đạo, văn bản trả lời đơn thư, khiếu nại của Sở Y tế liên quan đến KCB BHYT;

- Danh sách các cơ sở y tế đủ điều kiện để ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ sở y tế là nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.

- Kế hoạch thu, chi BHYT hàng năm của BHXH tỉnh;

- Báo cáo về tình hình thu, chi BHYT 6 tháng, hàng năm của BHXH tỉnh;

- Các văn bản liên quan đến BHYT do BHXH Việt Nam hướng dẫn;

Điều 9. Phối hợp trong công tác xây dựng kế hoạch, sơ kết, tổng kết

2. Về tổ chức hội nghị đánh giá tình hình thực hiện từng giai đoạn theo chỉ đạo của UBND tỉnh. Sở Y tế và BHXH tỉnh phối hợp tham mưu tổ chức các hội nghị sơ kết, tổng kết tình hình thực hiện BHYT trên địa bàn tỉnh. Báo cáo sơ kết, tổng kết và kiến nghị sau hội nghị được đồng gửi về Bộ Y tế, BHXH Việt Nam và UBND tỉnh.

NỘI DUNG PHỐI HỢP GIỮA CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH VÀ CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI

1. BHXH và các cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm phối hợp chặt chẽ trong tổ chức KCB, thanh toán chi phí KCB cho bệnh nhân có thẻ BHYT theo đúng quy định của pháp luật và hợp đồng đã ký giữa các bên.

a. Thực hiện hợp đồng đã ký với cơ quan BHXH. Bố trí cán bộ đón tiếp và hướng dẫn người bệnh có thẻ BHYT từ khi đến khám chữa bệnh đến khi ra viện, bảo đảm hợp lý, giảm thủ tục, không gây phiền hà cho người bệnh;

c. Kiểm tra, quản lý thẻ BHYT và hồ sơ chuyển viện đối với người chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật khi tiếp nhận người bệnh và trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB.

đ. Kê đơn, cấp phát thuốc, chỉ định vật tư y tế cho người bệnh theo danh mục được xây dựng tại cơ sở KCB dựa trên danh mục quy định của Bộ Y tế, không kê đơn để người bệnh tự đi mua. Trường hợp sử dụng thuốc, vật tư y tế ngoài danh mục hay các dịch vụ, trang thiết bị xã hội hóa phải giải thích để người bệnh được rõ;

g. Thống kê và thu phần cùng chi trả viện phí của người bệnh có thẻ BHYT theo đúng quy định.

i. Bố trí địa điểm và tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ giám định thực hiện chức năng, nhiệm vụ tại cơ sở KCB. Cơ sở KCB và cơ quan BHXH thống nhất việc giám định viên dự họp định kỳ với bệnh viện để thông báo, giải quyết kịp thời những vấn đề vướng mắc hay phát sinh tại cơ sở.

l. Tổ chức kiểm tra việc thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế tại đơn vị; chủ động xây dựng kế hoạch, thực hiện hiệu quả các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, chống lạm dụng quỹ BHYT, báo cáo kết quả định kỳ về Sở Y tế theo quy định.

3. Cơ quan BHXH có trách nhiệm:

b. Thông báo kịp thời và đầy đủ với cơ sở KCB các thông tin về số thẻ đăng ký KCB ban đầu, quỹ KCB được sử dụng và chi phí KCB tại các cơ sở khác trong trường hợp cấp cứu, chuyển viện... định kỳ.

d. Phối hợp với cơ sở KCB kiểm tra giấy tờ cần thiết mà người bệnh có thẻ BHYT phải xuất trình khi đến KCB và giải quyết những khiếu nại liên quan đến quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT khi đến KCB.

e. Bố trí đủ nhân lực để thực hiện công tác giám định kịp thời. Hướng dẫn cơ sở KCB về nội dung, yêu cầu của các biểu mẫu báo cáo liên quan đến KCB BHYT; tổ chức phổ biến văn bản về chế độ BHYT cho cán bộ, nhân viên bệnh viện, nhất là khi có chính sách hay quy định mới.

1. Khi phát hiện những vướng mắc nảy sinh trong tiếp đón, thanh quyết toán chi phí KCB cho người bệnh BHYT hoặc hành vi vi phạm quy định về BHYT, giám định viên phải thông báo ngay cho cơ sở KCB để phối hợp giải quyết;

3. Cơ quan BHXH có trách nhiệm giải thích, hướng dẫn cho người bệnh về chế độ BHYT; cơ sở KCB có trách nhiệm giải thích, hướng dẫn cho người bệnh về KCB BHYT và những vấn đề liên quan đến chỉ định chuyên môn.

Trong quá trình thực hiện, nếu phát hiện những vấn đề phát sinh, cơ sở KCB và cơ quan BHXH có trách nhiệm phản ánh, đề xuất, kiến nghị với cơ quan quản lý cấp trên để giải quyết, bảo đảm quyền lợi của người bệnh cũng như của cơ sở KCB.

NHỮNG NỘI DUNG HỖ TRỢ TRONG HOẠT ĐỘNG PHỐI HỢP

1. Sở Y tế và BHXH tỉnh duy trì thực hiện chế độ họp định kỳ mỗi quý một lần nhằm đánh giá tình hình, kết quả hoạt động phối hợp của mỗi bên theo Quy chế (giao cho các phòng nghiệp vụ chuyên môn thuộc sở, ngành làm đầu mối theo dõi, tổng hợp tình hình và kết quả thực hiện để báo cáo trong các kỳ họp).

Điều 14. Công tác tiếp dân

Chương VI

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

1. Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh trong phạm vi chức năng quản lý của mình có trách nhiệm triển khai, chỉ đạo, hướng dẫn và thông báo nội dung Quy chế đến các cơ quan, đơn vị trực thuộc để thống nhất thực hiện.

3. Quy chế này được triển khai thực hiện khi Sở Y tế và Bảo hiểm Xã hội tỉnh thống nhất ký ban hành và thay thế cho các nội dung phối hợp khác liên quan./.