NGHỊ ĐỊNH

QUY ĐỊNH CHI TIẾT VÀ HƯỚNG DẪN THI HÀNH MỘT SỐ ĐIỀU CỦA LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

CHÍNH PHỦ

NGHỊ ĐỊNH:

Chương 1.

ĐỐI TƯỢNG, MỨC ĐÓNG, MỨC HỖ TRỢ, TRÁCH NHIỆM VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 25 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế

2. Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18 tháng 12 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp.

4. Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là xã) theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức.

1. Đối tượng quy định tại khoản 1 và khoản 2 thực hiện bảo hiểm y tế từ ngày 01 tháng 7 năm 2009.

2. Đối tượng quy định tại khoản 3 và 4 thực hiện bảo hiểm y tế từ ngày 01 tháng 01 năm 2010. Các đối tượng này khi chưa thực hiện bảo hiểm y tế theo quy định thì có quyền tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2009.

Điều 3. Mức đóng, mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Điều 13 Luật bảo hiểm y tế và của đối tượng quy định tại Điều 1 Nghị định này.

a. Bằng 3% mức tiền lương, tiền công hằng tháng của người lao động đối với đối tượng quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế;

c. Bằng 3% mức lương tối thiểu đối với đối tượng quy định tại các khoản 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 và 20 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế và đối tượng quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 1 Nghị định này.

a. Bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng của người lao động đối với đối tượng quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế;

c. Bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với đối tượng quy định tại các khoản 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 và 20 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế và các đối tượng quy định tại Điều 1 Nghị định này.

đ. Bằng 3% mức lương tối thiểu đối với đối tượng quy định tại khoản 21 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2014 mức đóng hằng tháng của đối tượng như sau:

b. Bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với đối tượng quy định tại khoản 24 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế.

a. Tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với đối tượng quy định tại khoản 20 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế từ ngày 01 tháng 7 năm 2009;

c. Tối thiểu bằng 30% mức đóng đối với đối tượng quy định tại khoản 22 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế mà có mức sống trung bình từ ngày 01 tháng 01 năm 2012.

6. Trường hợp đối tượng quy định tại khoản 20 và khoản 22 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà và đối tượng quy định tại khoản 23 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế có từ hai thân nhân trở lên tham gia, mức đóng của các thành viên như sau:

b. Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất.

Điều 4. Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại Điều 1 Nghị định này.

2. Đối tượng quy định tại khoản 4 do Ủy ban nhân dân xã và đối tượng đóng, trong đó Ủy ban nhân dân xã đóng 2/3 và đối tượng đóng 1/3 mức đóng.

1. Định kỳ sáu tháng một lần, đối tượng quy định tại các khoản 20, 22 và 24 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế đóng bảo hiểm y tế vào quỹ bảo hiểm y tế.

3. Hằng tháng, người lao động đóng bảo hiểm y tế cho thân nhân quy định tại khoản 23 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế thông qua người sử dụng lao động để nộp vào quỹ bảo hiểm y tế.

5. Hằng năm, cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý đối tượng quy định tại khoản 2 Điều 1 Nghị định này đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng này vào quỹ bảo hiểm y tế.

7. Định kỳ sáu tháng một lần, căn cứ danh sách đối tượng, tổng số tiền đóng bảo hiểm y tế của đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng do tổ chức bảo hiểm xã hội báo cáo và mức ngân sách nhà nước hỗ trợ theo quy định, cơ quan tài chính chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế theo phân cấp của Luật ngân sách nhà nước.

1. Từ ngày 01 tháng 7 năm 2009 đến ngày 31 tháng 12 năm 2009, mức đóng của các đối tượng như sau:

b. Mức đóng sáu tháng của đối tượng quy định tại các khoản 22, 23 và 24 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế và đối tượng quy định tại khoản 3 và 4 Điều 1 của Nghị định này bằng 160.000 đồng/người đối với khu vực thành thị và bằng 120.000 đồng/người đối với khu vực nông thôn, miền núi.

3. Căn cứ mức đóng bảo hiểm y tế, người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế đóng sáu tháng một lần hoặc đóng một lần cho cả năm vào quỹ bảo hiểm y tế.

MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 7. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:

b. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tổng chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu; Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định số tiền cụ thể và thời điểm áp dụng khi có điều chỉnh mức lương tối thiểu để thống nhất thực hiện;

đ. 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

2. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 Luật bảo hiểm y tế có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng như sau:

b. 100% chi phí đối với đối tượng quy định tại khoản 2 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó; phần còn lại do ngân sách của cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả;

d. 95% chi phí đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 13 và 14 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó;

3. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định (trừ trường hợp cấp cứu) thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng quy định tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế như sau:

b. 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;

4. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế và quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều này theo giá dịch vụ áp dụng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Phạm vi quyền lợi được hưởng, mức hưởng của đối tượng tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế được thực hiện theo quy định tại các Điều 21, 22 và 23 Luật bảo hiểm y tế và quy định tại Điều 7 Nghị định này.

1. Phương thức thanh toán theo định suất được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu theo quy định của Bộ Y tế.

3. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính hướng dẫn chi tiết và áp dụng cụ thể các phương thức thanh toán quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều này đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho phù hợp.

QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

Tổng số thu bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi là Bảo hiểm xã hội tỉnh) được phân bổ và quản lý như sau:

2. 10% số thu bảo hiểm y tế chuyển Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý để lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chi phí quản lý bảo hiểm y tế và được quy định như sau:

b. Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là phần còn lại sau khi đã trích trừ chi phí quản lý bảo hiểm y tế.

1. Quỹ khám bệnh, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý quy định tại khoản 1 Điều 10 Nghị định này được sử dụng để thanh toán các khoản chi phí của người có thẻ bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội tỉnh phát hành, bao gồm:

b. Trích chuyển 12% quỹ khám bệnh, chữa bệnh của đối tượng học sinh, sinh viên cho cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân để chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên.

a. 60% sử dụng để mua sắm, bảo dưỡng trang thiết bị y tế, đào tạo nâng cao trình độ nghiệp vụ và những khoản chi khác để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa phương theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Tài chính;

3. Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý trong năm bội chi thì Bảo hiểm xã hội tỉnh báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để xử lý theo quy định tại Điều 12 Nghị định này.

1. Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý được sử dụng để bổ sung cho quỹ khám bệnh, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý trong trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý bị bội chi.

2. Trường hợp quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh nhỏ hơn tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh của hai quý trước liền kề hoặc lớn hơn tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai năm trước liền kề, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm báo cáo Hội đồng quản lý, Bộ Y tế và Bộ Tài chính.

Điều 13. Hoạt động đầu tư, tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế

2. Hội đồng quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết định việc đầu tư theo các hình thức sau đây:

b. Cho ngân hàng thương mại của Nhà nước, Ngân hàng Phát triển Việt Nam, Ngân hàng chính sách Xã hội vay theo lãi suất thị trường;

3. Tiền sinh lời từ đầu tư, tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế hằng năm được bổ sung vào quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

1. Hằng năm, Bảo hiểm xã hội Việt Nam lập kế hoạch tài chính về thu, chi quỹ bảo hiểm y tế; chi phí quản lý bảo hiểm y tế; đầu tư, tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế trình Hội đồng quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam thông qua và báo cáo Bộ Tài chính, Bộ Y tế.

2. Căn cứ kế hoạch tài chính được Thủ tướng Chính phủ giao, Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết định giao dự toán thu, chi cho các đơn vị thực hiện.

1. Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện việc thu, chi, quản lý và quyết toán quỹ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

Chương 4.

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

1. Tiếp tục thực hiện chế độ khám, chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi theo hình thức thực thanh, thực chi theo quy định tại Nghị định số 36/2005/NĐ-CP ngày 17 tháng 3 năm 2005 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em cho đến khi Nghị định này có hiệu lực.

Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế cho đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2009.

1. Nghị định này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 10 năm 2009.

Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế và Điều 18 Nghị định số 36/2005/NĐ-CP ngày 17 tháng 3 năm 2005 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em và các quy định khác về bảo hiểm y tế trái với quy định tại Nghị định này.

1. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính hướng dẫn thi hành các điều khoản được giao trong Luật bảo hiểm y tế và Nghị định này; ban hành các văn bản hướng dẫn về chuyên môn kỹ thuật và quản lý chất lượng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

3. Các bộ, ngành khác có liên quan trong phạm vi chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của mình có trách nhiệm hướng dẫn thi hành Nghị định này.

Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này.

Nơi nhận:
- Ban Bí thư Trung ương Đảng;
- Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ;
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;
- VP BCĐ TW về phòng, chống tham nhũng;
- HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng;
- Văn phòng Chủ tịch nước;
- Hội đồng Dân tộc và các Ủy ban của Quốc hội;
- Văn phòng Quốc hội;
- Tòa án nhân dân tối cao;
- Viện kiểm sát nhân dân tối cao;
- Kiểm toán Nhà nước;
- Ủy ban Giám sát tài chính Quốc gia;
- Ngân hàng Chính sách Xã hội;
- Ngân hàng Phát triển Việt Nam;
- UBTW Mặt trận Tổ quốc Việt Nam;
- Cơ quan Trung ương của các đoàn thể;
- VPCP: BTCN, các PCN, Cổng TTĐT, các Vụ, Cục, đơn vị trực thuộc, Công báo;
- Lưu: Văn thư, KGVX (5b).

TM. CHÍNH PHỦ
THỦ TƯỚNG




Nguyễn Tấn Dũng