Tờ khai đề nghị cấp thẻ abtc

1 - Họ và tên (viết chữ in hoa)……………………………………………. 2- Nam, nữ
Surname and given names of the Applicant (in capital letters)              Sex: Male/Female

3- Sinh ngày ………………tháng……… năm…….. tại ……………………………………….
Date of birth (Day/Month/Year)                                at

4- Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: Số nhà (xóm, thôn)…….............. đường phố ……………
Permanent resident address:              House number (Hamlet/village)     Road/Street

phường (xã, thị trấn)……………….. quận (huyện, thị xã)…………… tỉnh (thành phố) ………..
Ward (Commune/Town)                   District (Town)                            Province (city)

5- Hộ chiếu số …………….Loại ………..Cấp ngày…../..…/….............. Giá trị đến ngày…. /…./……
Passport number               Type    Date of issue(Day/Month/Year) Date of expiry(Day/Month/Year)

Cơ quan cấp .........................................................................................................................
Issuing authority

6- Số điện thoại …………………………..số fax ………………………..Địa chỉ e-mail……………
Phone number                                       Fax number                            E-mail

7- Tên, địa chỉ, số điện thoại doanh nghiệp/cơ quan (3) …………………………………………..
Name, address and phone number of the Applicant’s Business/Organisation

…………………………………………………………………………………………………………….

8- Chức vụ hoặc nghề nghiệp (3)……………………………………………………………………..
Position or occupation

9- Ngành nghề kinh doanh …………………………………………………………………………….
Type of business

10- Thẻ ABTC được cấp lần gần nhất (nếu có) số.................... Giá trị đến ngày …./…./…….
Issuance number of the granted ABTC card

11- Nội dung đề nghị cấp thẻ ABTC (4) ……………………………………………………………
Specified Requests for ABTC Issuance/Renewal

12- Đề nghị cấp thẻ ABTC đến nền kinh tế thành viên nào (5)…………………………………….
To which participating economies is the requested ABTC Card valid for travel

…………………………………………………………………………………………………………….

trong đó ưu tiên (nếu có) (6) ....................................................................................................
economies nominated as a priority

13- Văn bản cho phép sử dụng thẻ ABTC của cấp có thẩm quyền số ……….......... ngày …/…/…
Number of the approval letter on the ABTC Card eligibility the competent Authority  Date (Day/Month/Year)

14- Nếu hết thời hạn 21 ngày mà chưa đủ số nền kinh tế thành viên trả lời thì ông/bà có xin lùi thời gian cấp thẻ ABTC không ?
Do you request postponement of ABTC Card date of issuance in case answers from all participating economies are not received within 21 days?

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời khai trên.
I will be fully responsible to the Law for all above statements.

Chú thích:

(1) Tờ khai này dùng trong trường hợp đề nghị cấp thẻ ABTC lần đầu hoặc cấp lại.

(2) Dán 01 ảnh vào khung, 01 ảnh vào mặt sau tờ khai.

(3) Kê khai bằng tiếng Việt và tiếng Anh. Riêng mục 7 cần khai rõ loại hình doanh nghiệp như: công ty TNHH, công ty cổ phần, công ty 100% vốn nước ngoài, công ty liên doanh, tập đoàn kinh tế hay doanh nghiệp tư nhân...

(4) Nội dung đề nghị ghi cụ thể: cấp thẻ lần đầu, cấp lại thẻ do hết giá trị sử dụng, do mất, do hư hỏng, do thay đổi số hộ chiếu hoặc lý do khác nếu có.

(5) Nếu đến tất cả các nền kinh tế thành viên thì ghi là "tất cả”, nếu chỉ đến một vài nền kinh tế thành viên thì ghi rõ tên của nền kinh tế thành viên đó.

(6) Ghi tối đa 5 nền kinh tế thành viên ưu tiên đến trước.

(7) Người đề nghị cấp thẻ ký trong khung và ghi rõ họ tên ở phía dưới, ngoài khung.