CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------
ĐƠN TỐ CÁO
(V/v: Bạo hành gia đình)
Kính gửi: ..................................................
1. Họ và tên: .............................................. Sinh ngày ..... tháng ...... năm ...
Địa chỉ cư trú (hoặc địa chỉ liên lạc): .................................................. ................
CCCD/CMND số: ................., cơ quan cấp......, ngày .... tháng ..... năm ......
2. Đối tượng bị tố cáo:................................................................................
3. Nội dung vụ việc
a) Tóm tắt nội dung vụ việc: (Ghi lại những diễn biến, hành vi, lời nói bạo hành gia đình của người bị tố cáo).
b) Vi phạm những quy định của pháp luật (Điểm, Khoản, Điều của Luật, Nghị định, Thông tư.... nếu biết).
c) Những quyền và lợi ích hợp pháp và chính đáng bị xâm hại: (Ví dụ, thiệt hại về tinh thần, thiệt hại về sức khoẻ, thể chất...).
d) Chứng minh sự thiệt hại (ghi lại các chứng cứ chứng minh thiệt hại: biên bản làm việc của chính quyền, hồ sơ nhập viện, xuất viện, kết quả chẩn đoán của bác sĩ, hoá đơn tiền thuốc).
4. Quá trình gửi đơn và việc giải quyết của cơ quan hành chính Nhà nước hoặc người có thẩm quyền (nếu có).
............................
5. Những yêu cầu, kiến nghị của người viết đơn (yêu cầu xử lý người bạo hành như thế nào).
.............................
6. Cam kết của người viết đơn: ....................................................................