Logo trang chủ
  • Giới thiệu
  • Bảng giá
  • Hướng dẫn sử dụng
  • Văn bản
  • Tin tức
  • Chính sách
  • Biểu mẫu
  • Trang cá nhân
Logo trang chủ
  • Trang chủ
  • Văn bản
  • Pháp luật
  • Bảng giá
Trang chủ » Biểu mẫu » Cơ quan nhà nước » Y tế

Giấy đề nghị khám giám định phụ lục 2 ban hành - THÔNG TƯ 56/2017/TT-BYT

Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu

Đang cập nhật.

Nội dung biểu mẫu

PHPWord

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017

của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là  Sinh ngày….. tháng….. năm

Chỗ ở hiện tại: 

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:

Ngày cấp:  Nơi cấp:

Số sổ BHXH/Mã số BHXH:  1

Nghề/công việc 2

Điện thoại liên hệ: 

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định:  3

Loại hình giám định: 4 

Nội dung giám định: 5 

Đang hưởng chế độ:  6  .

 

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

____________________

1 Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

2 Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

3 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

4 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

5 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

6 Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

7 Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định.


5 / 5 ( 1 bình chọn )
ĐĂNG NHẬP
Quên mật khẩu?
Google Facebook

Bạn chưa có tài khoản? Hãy Đăng ký

Đăng ký tài khoản
Google Facebook

Bạn đã có tài khoản? Hãy Đăng nhập

Thông tin tài liệu

Ngôn ngữ
Tiếng Việt
Phạm vi
Toàn quốc
Lĩnh vực
Cơ quan nhà nước
Số điều
0

Điều khoản


Tin pháp luật

  • Thuê trọ nhưng không đăng ký tạm trú, sinh viên bị xử phạt như thế nào?
  • Thu nhập từ lãi gửi tiền ở các tổ chức tín dụng có phải nộp thuế thu nhập cá nhân hay không?
  • Hành vi lấn chiếm vỉa hè sẽ bị xử phạt như thế nào?
  • Đi xem phim và quay lén lại đăng lên mạng xã hội có bị xử phạt không

Media Luật

  • VIDEO: Cảnh Sát Giao Thông Không Còn Công Khai Kế Hoạch Tuần Tra Giao Thông Từ 15/9/2023
  • VIDEO: Nóng, Cảnh sát giao thông được mặc thường phục để dừng xe từ 15/9/2023
  • VIDEO: Nóng, Từ ngày 15/09/2023 không cần mang giấy tờ xe khi tham gia giao thông
  • VIDEO: Hiện nay ai có thẩm quyền cấp sổ đỏ?

CÔNG TY CỔ PHẦN PHÁT TRIỂN VÀ ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ SỐ VINASECO

Trụ sở: Số 19 ngõ 174 Trần Vỹ, Mai Dịch, Cầu Giấy, Hà Nội - Hotline: 088 66 55 213 - Email: [email protected]

ĐKKD: 0109181523 do Phòng Đăng ký kinh doanh - Sở Kế hoạch và Đầu tư TP. Hà Nội cấp ngày 14/05/2020

Sơ đồ WebSite

Thông báo

Để xem thông tin này, vui lòng đăng nhập tài khoản gói nâng cao. Nếu chưa có tài khoản vui lòng đăng ký.