Mẫu Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do phụ lục i ban hành – THÔNG TƯ 21/2020/TT-BTTTT

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

PHỤ LỤC I

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN LƯU HÀNH TỰ DO
(Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2020/TT-BTTTT ngày 07 tháng 9 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông)

BỘ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG
MINISTRY OF INFORMATION AND COMMUNICATIONS

Địa chỉ: 18 Nguyễn Du, quận Hai Bà Trưng, Hà Nội
Address: 18 Nguyen Du str., Hai Ba Trung dist., Hanoi
Website: http://www.mic.gov.vn

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN LƯU HÀNH TỰ DO

APPLICATION FOR CERTIFICATE OF FREE SALE (CFS)

Phần 1 Thông tin thương nhân

Section 1 Firm/company/manufacturer’s Information

Tên thương nhân Name of the firm/company/manufacturer	Mã số thương nhân Firm/company/manufacturer code
Địa chỉ Street Address	Điện thoại/fax Contact Number (         )
	Thư điện tử (bắt buộc) Email address (required)

Để đáp ứng yêu cầu của nước nhập khẩu, [Tên thương nhân] đề nghị cấp Giấy chứng nhận lưu hành tự do (CFS) đối với các hàng hóa như sau:

To meet the requirements of the importing country, [firm/company/manufacturer] requests to issue CFS for the following products:

Phần 2 Thông tin hàng hóa xuất khẩu đề nghị cấp CFS

Section 2 Product Information

STT No	Tên, mô tả hàng hóa (Name, description of products)	Số chứng nhận tiêu chuẩn sản phẩm hoặc Số đăng ký (Product standard certificate number or registration number)	Số hiệu tiêu chuẩn (Standard number)	Thành phần, hàm lượng hoạt chất (Ingredients, active ingredient content)	Số giấy tiếp nhận công bố hợp quy (conformity number)	Mã số HS hàng hóa (HS code)
1
2
3

Phần 3 Cam kết của thương nhân

Section 3 Firm/company/manufacturer’s declaration

Tôi xin cam kết những sản phẩm này tuân thủ các quy định về tiêu chuẩn, chất lượng của Việt Nam.

I declare that the kinds of products in this application comply with the standards and quality of Vietnam.

Tôi xin chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của các thông tin nêu trên.

I further declare that all information contained in this application form is true and correct as at the date of signing.

 

	Ngày ….., tháng ….. năm 20….. [Date], [Month], 20…..
Chữ ký của người được đại diện theo pháp luật Signature of legal representative
Họ và tên Full name
Chức danh, vị trí việc làm Your Position/title/office