Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động kiểm định kỹ thuật an toàn lao động
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN LAO ĐỘNG
(Kèm theo Nghị định số 44/2016/NĐ-CP ngày 15/5/2016 của Chính phủ)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……….., ngày …… tháng …… năm 20…..
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN LAO ĐỘNG
Kính gửi: …………………………………….
1. Tên tổ chức:………………………………………………………………
2. Địa chỉ liên lạc:…………………………………………………………
Điện thoại: ………………… Fax: …………. E-mail:………………………
3. Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số………
Cơ quan cấp: …………………… cấp ngày ………… tại …………………
4. Người đại diện theo pháp luật:
Họ tên: ……………………………Giới tính:…………………………
Chức vụ: …………………………………………..………………
Quốc tịch ………………………………..Sinh ngày:…………………………
Số CMND/hộ chiếu/căn cước công dân ……… Cấp ngày ..................tại………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………
Điện thoại: …………………………….E-mail:…………………………………
5. Sau khi nghiên cứu quy định tại Nghị định 44/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ, chúng tôi nhận thấy có đủ các điều kiện hoạt động kiểm định kỹ thuật an toàn lao động đối với các đối tượng kiểm định trong phạm vi sau đây:
|
STT |
Tên đối tượng kiểm định (theo danh mục máy, thiết bị, vật tư có yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn lao động do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành) |
Giới hạn đặc tính kỹ thuật (Giới hạn đặc tính kỹ thuật của máy, thiết bị, vật tư mà tổ chức có khả năng thực hiện) |
|
1 |
……………………………………………. |
|
|
2 |
……………………………………………. |
|
Đề nghị quý Cơ quan xem xét và cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động kiểm định kỹ thuật an toàn lao động cho ... (tên tổ chức) theo phạm vi nêu trên.
6. Tài liệu gửi kèm theo gồm có:
……………………………………………………………………
7. …………………. (Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:
- Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị này và các hồ sơ, tài liệu kèm theo.
- Thực hiện đúng các quy định về hoạt động kiểm định kỹ thuật an toàn lao động và các quy định khác của pháp luật có liên quan./.
|
|
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC.... |
MẪU DANH MỤC THIẾT BỊ, DỤNG CỤ PHỤC VỤ KIỂM ĐỊNH
(Kèm theo Nghị định số 44/2016/NĐ-CP ngày 15/5/2016 của Chính phủ)
(TÊN TỔ CHỨC) …………………..
DANH MỤC THIẾT BỊ, DỤNG CỤ PHỤC VỤ KIỂM ĐỊNH
|
TT |
TÊN PHƯƠNG TIỆN |
THÔNG SỐ KỸ THUẬT |
TÌNH TRẠNG HIỆUCHUẨN/KIỂM ĐỊNH |
THỜI HẠN HIỆU CHUẨN |
MÃ SỐ CHẾ TẠO THIẾT BỊ |
TÌNH TRẠNG THIẾT BỊ |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
……., ngày ….. tháng ….. năm….. |
MẪU DANH MỤC TÀI LIỆU PHỤC VỤ HOẠT ĐỘNG KIỂM ĐỊNH
(Kèm theo Nghị định số 44/2016/NĐ-CP ngày 15/5/2016 của Chính phủ)
(TÊN TỔ CHỨC) ………………….
DANH MỤC TÀI LIỆU PHỤC VỤ HOẠT ĐỘNG KIỂM ĐỊNH
|
STT |
Tên tài liệu |
Ký hiệu văn bản |
Tình trạng hiệu lực |
Cơ quan ban hành |
Ghi chú |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
…… |
|
|
|
|
|
|
|
……., ngày ….. tháng ….. năm….. |
MẪU DANH SÁCH PHÂN CÔNG KIỂM ĐỊNH VIÊN
(Kèm theo Nghị định số 44/2016/NĐ-CP ngày 15/5/2016 của Chính phủ)
(TÊN TỔ CHỨC) ………….
DANH SÁCH PHÂN CÔNG KIỂM ĐỊNH VIÊN
|
STT |
Họ và tên |
Phạm vi kiểm định |
Số hiệu kiểm định viên (nếu có) |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
….. |
|
|
|
|
|
……., ngày ….. tháng ….. năm….. |
