Mẫu số 01.CN
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐĂNG KIỂM TÀU CÁ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
................, ngày....... tháng...... năm........
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐĂNG KIỂM TÀU CÁ
Kính gửi:
Tên cơ sở đề nghị:
Địa chỉ:
Giấy đăng ký kinh doanh/giấy phép đầu tư/Quyết định thành lập số:
………………Tên cơ quan cấp: ………………………..Ngày cấp:
Điện thoại………………Fax……………..Email
1. Danh sách đăng kiểm viên:
|
TT |
Họ và tên |
Ngày tháng năm sinh |
Chuyên môn, chuyên ngành đào tạo |
Hạng thẻ đăng kiểm viên |
Thời hạn thẻ |
Ghi chú |
|
1 |
||||||
|
2 |
||||||
2. Danh mục cơ sở vật chất, trang thiết bị kỹ thuật:
|
TT |
Tên thiết bị, dụng cụ |
Quy cách |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Ghi chú |
|
1 |
|||||
|
2 |
|||||
|
…. |
Đề nghị quý cơ quan tiến hành kiểm tra và công nhận cơ sở đủ điều kiện đăng kiểm tàu cá loại .........
|
CHỦ CƠ SỞ |