Mẫu số 23
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
THÔNG BÁO
TỔ CHỨC BÁN LẺ THUỐC LƯU ĐỘNG
Kính gửi: Sở Y tế…………………………………………
Tên cơ sở tổ chức bán lẻ thuốc lưu động
Địa chỉ:.…………….………………………; Số giấy CNĐĐKKDD:
Địa điểm bán lẻ thuốc lưu động tại: ………………………….(1)
Tên người bán lẻ thuốc lưu động:.…………….……………………… Số điện thoại:
Trình độ chuyên môn:
Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác:
Ngày cấp:.…………….……………………… Nơi cấp:
Thường trú tại
Cơ sở cam kết thực hiện đúng quy định của pháp luật về việc tổ chức bán lẻ thuốc lưu động./.
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(1) Liệt kê các địa điểm bán lẻ thuốc lưu động