Mẫu số 23. Sổ đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện
|
ỦY BAN NHÂN DÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
SỔ ĐĂNG KÝ CAI NGHIỆN MA TÚY TỰ NGUYỆN
QUYỂN SỐ: ……
Mở ngày ……… tháng ……… năm ………
|
TT |
Họ và tên |
Ngày, tháng, năm sinh |
Giới tính |
Số CCCD/ CMND/Hộ chiếu |
Nơi cư trú |
Thời gian cai nghiện |
Địa điểm cai nghiện |
Ghi chú |
|
1 |
2 |
3 |
|
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Tính từ ngày 01 tháng 01 năm …… đến ngày 31 tháng 12 năm …… )
1. Tổng số người đăng ký cai nghiện tự nguyện:
2. Tổng số người đang trong thời gian cai nghiện tự nguyện:
3. Tổng số người hoàn thành cai nghiện tự nguyện:
|
|
………………, ngày … tháng … năm …… |
|
NGƯỜI LẬP |
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN |
___________________
1 Tên Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn