Phụ lục 2 mẫu giấy khám sức khoẻ dùng cho người dưới 18 tuổi ban hành - THÔNG TƯ 14/2013/TT-BYT
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Phụ lục 2
MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI DƯỚI 18 TUỔI
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
---------------------
|
...........1.......... ...........2.......... ------------ Số: /GKSK-....3..... |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -----------------------
|
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
|
Ảnh (4 x 6cm)
|
Họ và tên (chữ in hoa): Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi: Số CMND hoặc Hộ chiếu (nếu có): cấp ngày......../....../............tại Họ và tên bố, mẹ hoặc người giám hộ: .
|
|
|
Chỗ ở hiện tại: Lý do khám sức khỏe:
|
TIỀN SỬ BỆNH TẬT
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình (ông, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm: Không □ Có □
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:
2. Tiền sử bản thân:
a) Sản khoa:
- Bình thường.
- Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa tháng; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:
)
b) Tiêm chủng:
|
STT |
Loại vắc xin |
Tình trạng tiêm/uống vắc xin |
||
|
|
|
Có |
Không |
Không nhớ rõ |
|
1 |
BCG |
|
|
|
|
2 |
Bạch hầu, ho gà, uốn ván |
|
|
|
|
3 |
Sởi |
|
|
|
|
4 |
Bại liệt |
|
|
|
|
5 |
Viêm não Nhật Bản B |
|
|
|
|
6 |
Viêm gan B |
|
|
|
|
7 |
Các loại khác |
|
|
|
c) Tiền sử bệnh/tật: (các bệnh bẩm sinh và mạn tính)
- Không □
- Có □
Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.
|
|
................. ngày .......... tháng.........năm............ Người đề nghị khám sức khỏe (hoặc Cha/mẹ hoặc người giám hộ) (Ký và ghi rõ họ, tên)
|
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: ..............cm; Cân nặng: ........... kg; Chỉ số BMI:
Mạch: ........................lần/phút; Huyết áp:.................... /..................... mmHg
Phân loại thể lực:
II. KHÁM LÂM SÀNG
|
1. Nhi khoa a) Tuần hoàn:
b) Hô hấp:
c) Tiêu hóa:
|
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
|
|
Nhi khoa |
|
|---|---|
|
d) Thận-Tiết niệu:
đ) Thần kinh-Tâm thần:
e) Khám lâm sàng khác:
2. Mắt: a) Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:......... Mắt trái: .................... Có kính: Mắt phải: ............. Mắt trái ..................... b) Các bệnh về mắt (nếu có):
3. Tai-Mũi-Họng a) Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:......... m; Nói thầm: m Tai phải: Nói thường:.......... m; Nói thầm: m b) Các bệnh về Tai-Mũi-Họng (nếu có):
4. Răng-Hàm-Mặt a) Kết quả khám: + Hàm trên: + Hàm dưới: b) Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)
|
|
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|---|---|
|
Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/Xquang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ: Kết quả:
|
|
IV. KẾT LUẬN CHUNG
Sức khỏe bình thường............................................4.............................................
Hoặc các vấn đề sức khỏe cần lưu ý:...................................5................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
|
|
……………ngày…… tháng……… năm................. NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe
0 Tên của cơ sở khám sức khỏe
Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe
Nếu không có vấn đề gì về sức khỏe: Ghi Bình thường.
Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh
