Phiếu tiếp nhận văn bản thông báo nội dung thông tin thuốc/quảng cáo thuốc cần đính chính mẫu số 07 phụ lục vi ban hành - NGHỊ ĐỊNH 155/2018/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 07 Phụ Iục VI
|
TÊN CƠ QUAN TIẾP NHẬN HỒ SƠ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số:……(1)……. |
(Địa danh), ngày …. tháng …. năm ……. |
PHIẾU TIẾP NHẬN VĂN BẢN THÔNG BÁO NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC(2)/QUẢNG CÁO THUỐC(3) CẦN ĐÍNH CHÍNH
1. Cơ sở nộp:
2. Địa chỉ cơ sở nộp văn bản (trường hợp nộp hồ sơ qua đường bưu điện):
3. Hình thức nộp: Trực tiếp Bưu điện
4. Số, ngày tháng năm văn bản của cơ sở:
5. Tên thuốc đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc(2)/quảng cáo thuốc(3):
6. Số Giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc(2)/quảng cáo thuốc(3) đã được cấp, ngày cấp:
7. Nội dung thông tin thuốc(2)/quảng cáo thuốc(3) cần đính chính(4)
8. Danh mục tài liệu kèm theo (nếu có)(5):
|
|
NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ |
Ghi chú:
(1) Số phiếu tiếp nhận văn bản.
(2) Áp dụng đối với đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc.
(3) Áp dụng đối với đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc.
(4) Ghi tóm tắt các yêu cầu cần đính chính.
(5) Các tài liệu chứng minh cho nội dung cần đính chính (liệt kê chi tiết hoặc danh mục kèm theo).
