Phiếu thu thập thông tin cá nhân của người cai nghiện ma túy mẫu số 19 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 116/2021/NĐ-CP

Mẫu 19. Phiếu thu thập thông tin của người cai nghiện ma túy

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN NGƯỜI CAI NGHIỆN MA TÚY

I. THÔNG TIN VỀ NHÂN THÂN

1. Họ, tên (viết in hoa): ……………………………………………………….; 2. Giới tính:

3. Ngày, tháng, năm sinh:

4. Số CCCD/CMND/Hộ chiếu:

Ngày cấp: …./…./

Nơi cấp:

5. Nơi cư trú:

6. Quốc tịch: ………………………………….; Dân tộc ………………; Tôn giáo

7. Đối tượng chính sách:

8. Người khi cần báo tin: ……………………………………………..; Điện thoại:

Mối quan hệ: ………………………………………………; Địa chỉ:

II. THÔNG TIN VỀ GIA ĐÌNH

1. Họ, tên bố: ………………………………………………………………….; Tuổi

Địa chỉ

2. Họ, tên mẹ: …………………………………………………………………; Tuổi:

Địa chỉ

3. Họ, tên vợ/chồng: …………………………………………………………; Tuổi:

Địa chỉ

4. Họ, tên con thứ nhất: ……………………………………………………...; Tuổi:

Địa chỉ

5. Họ, tên con thứ hai: ………………………………………………………..; Tuổi:

Địa chỉ

III. THÔNG TIN VỀ SỨC KHỎE, Y TẾ

1. Tiền sử bệnh lý:

a) Đã từng mắc các bệnh cơ thể (HIV, lao, gan mật, hen, dị ứng, tim mạch, nội tiết, tiết niệu - sinh dục, ngoại khoa, bệnh da liễu, dị ứng....): Có □ Không □

Nếu CÓ, ghi rõ:

- Thời gian phát hiện bệnh: ………………………………; Thời gian điều trị:

- Kết quả hiện tại:

b) Đã từng mắc các bệnh tâm thần (lo âu, trầm cảm, ý tưởng và hành vi tự sát, tâm thần phân liệt, rối loạn stress sau sang chấn, rối loạn nhân cách………; thời gian phát hiện bệnh, điều trị và kết quả) Có □ Không □

Nếu CÓ, ghi rõ:

- Thời gian phát hiện bệnh: ……………….……………….; Thời gian điều trị:

- Kết quả hiện tại:

c) Tiền sử bệnh gia đình (bệnh tâm thần, nghiện ma túy, nghiện rượu, lao……): Có □ Không □

Nếu CÓ, ghi rõ:

- Tổng số người mắc bệnh: ………………; Mối quan hệ (bố, mẹ, anh, chị, em, con):

d) Tình trạng gia đình (bạo lực trong lạm dụng tình dục, xung đột thường xuyên giữa các thành viên trong gia đình....) Có □ Không □

Nếu CÓ, ghi rõ:

- Tần suất xảy ra: Thường xuyên □ Thỉnh thoảng □ Hiếm khi □

3. Tình trạng sức khỏe hiện tại

a) Chiều cao: ……………m; Cân nặng: ………………………….kg

b) Nhịp tim: ………………...; Huyết áp:

c) Bệnh mãn tính (huyết áp cao, tiểu đường……):

d) Các dấu hiệu thể chất:

đ) Các dấu hiệu tâm thần:

Kết luận:

IV. THÔNG TIN LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT GÂY NGHIỆN, CAI NGHIỆN

1. Các chất gây nghiện đã và đang sử dụng

(*) Cách sử dụng:

1= Uống, 2= Hít, 3= Hút, 4= Tiêm tĩnh mạch

(**) CDTP (Chất dạng thuốc phiện):

1= Thuốc phiện, 2= Morphine, 3= Heroin

(***) ATS:

1= Amphetamine, 2= Methamphetamin

1. Lịch sử cai nghiện

(*) Địa điểm:

1= Cơ sở cai nghiện 2= Tại gia đình và cộng đồng; 3= Cơ sở cai nghiện tự nguyện; 4= Bệnh viện; 5= Khác.

(**) Phương pháp:

1= Hỗ trợ điều trị cắt cơn bằng thuốc an thần kinh; 2= Châm cứu;

3= Thuốc y học cổ truyền; 4= Phục hồi chức năng tại Trung tâm;

5= Hỗ trợ bằng thuốc Naltrexone; 6= Không sử dụng thuốc; 7= Khác.

V. THÔNG TIN VỀ QUAN HỆ XÃ HỘI

1. Trình độ học vấn: ………………………………………; Văn bằng, chứng chỉ:

2. Nghề nghiệp: ………………………………..; Trình độ chuyên môn cao nhất:

3. Tình trạng hôn nhân:

Chưa kết hôn □ Đã kết hôn □ Ly dị □

4. Tình trạng pháp lý (tiền án, tiền sự, giấy tờ tùy thân....):

5. Tình trạng việc làm:

Có việc làm □ Việc làm ổn định □ Thất nghiệp □

___________________

1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có);

2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện

3 Địa danh