Giấy xác nhận hoàn thành cung cấp dịch vụ, hoàn thành cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng hoặc tại cơ sở cai nghiện mẫu số 26b ban hành - NGHỊ ĐỊNH 116/2021/NĐ-CP

Mẫu số 26b. Giấy xác nhận hoàn thành cai nghiện ma túy tự nguyện của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy

GIẤY XÁC NHẬN

Hoàn thành cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng

CƠ SỞ CAI NGHIỆN/CƠ SỞ CCDVCNMT ……………2

Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;

Căn cứ Quyết định số: ………/QĐ-UBND ngày … tháng … năm …… của UBND xã

về việc cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng;

Căn cứ Hợp đồng dịch vụ cai nghiện số ………/HĐCN ngày … tháng … năm …… giữa Cơ sở ……………………………… và ông (bà) về việc cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng;

Căn cứ kết quả cai nghiện tự nguyện của ông (bà): ……………………4

XÁC NHẬN:

1. Ông (bà) ………………………4……………………………; Giới tính

Ngày, tháng, năm sinh:

Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: nơi cấp:

Nơi cư trú:

2. Xác nhận: Hoàn thành cai nghiện ma túy tự nguyện/Hoàn thành sử dụng dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng.

Thời gian: từ ngày … tháng … năm …… đến ngày … tháng … năm ……

___________________

1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản (nếu có)

2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy

3 Địa danh

4 Ghi rõ họ, tên người cai nghiện

5 Ghi rõ họ, tên đại diện gia đình