Giấy xác minh mẫu số 03 phụ lục vi ban hành - NGHỊ ĐỊNH 155/2018/NĐ-CP

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------

……1…….., ngày.... tháng... năm 20....

GIẤY XÁC MINH

Hội Đông y tỉnh/thành phố xác nhận ông/bà: …………………………………………….Nam/Nữ:

Ngày, tháng, năm sinh:

Chỗ ở hiện nay: 2

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:

Ngày cấp: ………………………………………………………………….Nơi cấp:

Điện thoại: …………………………………………………………Email (nếu có):

Là người sở hữu hợp pháp bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền chữa:

- Có thời gian thực hành bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền

- Có đạo đức nghề nghiệp

Hội Đông y tỉnh/thành phố …………….…....đề nghị Giám đốc Sở Y tế xét duyệt cấp Giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền: (Tên bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền).

___________________________

1 Địa danh.

2 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.