Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
……1…….., ngày.... tháng... năm 20....
GIẤY XÁC MINH
Hội Đông y tỉnh/thành phố xác nhận ông/bà: …………………………………………….Nam/Nữ:
Ngày, tháng, năm sinh:
Chỗ ở hiện nay: 2
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:
Ngày cấp: ………………………………………………………………….Nơi cấp:
Điện thoại: …………………………………………………………Email (nếu có):
Là người sở hữu hợp pháp bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền chữa:
- Có thời gian thực hành bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền
- Có đạo đức nghề nghiệp
Hội Đông y tỉnh/thành phố …………….…....đề nghị Giám đốc Sở Y tế xét duyệt cấp Giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền: (Tên bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền).
|
|
TM. BCH HỘI ĐÔNG Y TỈNH |
___________________________
1 Địa danh.
2 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.