Giấy khai báo y tế thi thể, hài cốt, tro cốt mẫu số 11 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 89/2018/NĐ-CP

Mẫu số 11

(kích thước 297 × 210 mm)

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ

THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT

Health Quarantine Declaration of Corpse, Bones, Body ash

Họ tên người khai/Name of declarant

Địa chỉ/Address

Quan hệ với người chết/Declarants relation to deceased

Họ tên người chết/Name of deceased.....................Nam/Male Nữ/Female

Ngày sinh/Date of birth.........................Ngày chết/Date of death

Quốc tịch/Nationality............................Nơi chết/Place of death

Nguyên nhân chết (nếu là thi thể)/Cause of death (for corpse only)

Chuyển từ/Transported from......................Đến/Arrival

Có xác nhận đủ điều kiện vệ sinh thi thể không?/ Is there an official letter of local of authorized unit confirming on sanitary of corpse?

Có/Yes Không/No

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai này/I certify that the declaration given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief.

Ngày ..... tháng .... năm ...........

Date (dd/mm/yyyy)

Người khai (ký, ghi họ và tên)

Signature and fullname of the declarant

Ngày /Date:…………….giờ /hour …………

Ý kiến của kiểm dịch viên/ Recommendation of health quarantine officer

Kiểm dịch viên y tế/ health quarantine officer

Ký và đóng dấu/ Signature and stamp