Giấy khai báo y tế mẫu vi sinh y học, sản phẩm sinh học, mô, bộ phận cơ thể người mẫu số 13 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 89/2018/NĐ-CP

Mẫu số 13

(kích thước 297 × 210 mm)

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ

MẪU VI SINH Y HỌC, SẢN PHẨM SINH HỌC, MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI

Health Quarantine Declaration of microorganism sample,

biological products, tissues, human body organs

Họ tên người khai/Name of the declarant

Địa chỉ/Address...........................…Quốc tịch/Nationality

Tên và số lượng/Description and quantity:

Có xác nhận của cơ quan có thẩm quyền xác nhận xuất xứ vật phẩm không? Is there

an official letter of the authorized confirming the origin of this products?

Có/Yes Không/No

Có văn bản đồng ý của Bộ Y tế không?/ Is there a Ministry of Health’s letter of no objection?

Có/Yes Không/No

Địa chỉ xuất phát/Departure address

Được vận chuyển qua cửa khẩu/Transported through check point

Địa chỉ nơi đến/Arrival address

Mục đích nhập, xuất khẩu/Purpose of import/export:

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai này/I certify that the declaration given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief.

Ngày .....tháng ..... năm ........

Date (dd /mm /yyyy)

Người khai (ký, ghi họ và tên)

Signature and fullname of the declarant

Ngày /Date:…………….giờ /hour

Ý kiến của kiểm dịch viên/ Recommendation of health quarantine officer

Kiểm dịch viên y tế/ health quarantine officer

Ký và đóng dấu/ Signature and stamp