Giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mẫu số 6 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 146/2018/NĐ-CP

Mẫu số 6

GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ......................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ................................................. trân trọng giới thiệu:

- Họ và tên người bệnh: ........................................ Nam/Nữ: .................. Tuổi:

- Địa chỉ:

- Dân tộc: ................................................................... Quốc tịch:

- Nghề nghiệp: ............................................................ Nơi làm việc

Hạn sử dụng:

Đã được khám bệnh/điều trị:

+ Tại: ..............(Tuyến ......) Từ ngày ......./ ........./ .......... đến ngày ........../ ........./

+ Tại: ..............(Tuyến ......) Từ ngày ......./ ......../ ........... đến ngày ........../ ........./

TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Dấu hiệu lâm sàng:

- Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng:

- Chẩn đoán:

- Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:

- Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:

- Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào lý do chuyển tuyến phù hợp sau đây:

1. Đủ điều kiện chuyển tuyến.

2. Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

- Hướng điều trị:

- Chuyển tuyến hồi: ........ giờ ............. phút, ngày ........... tháng .......... năm 20

- Phương tiện vận chuyển:

- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống: