Giấy chứng nhận tiêm chủng quốc tế hoặc áp dụng biện pháp dự phòng mẫu số 02 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 89/2018/NĐ-CP
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 02
(Kích thước 297 × 210 mm)
GIẤY CHỨNG NHẬN TIÊM CHỦNG QUỐC TẾ
HOẶC ÁP DỤNG BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG
INTERNATIONAL CERTIFICATE OF VACCINATION
OR PROPHYLAXIS
Chứng nhận (tên)/ This is to certify that (name)
Năm sinh/ Date of birth.......................................................Giới tính/ Sex
Quốc tịch/ Nationality
Số hộ chiếu/CMND (nếu có)/Passport/ID number (if applicable)
Có chữ ký như sau/Whose signature follows:
Đã được tiêm chủng hoặc áp dụng các biện pháp dự phòng đối với (tên bệnh) theo Điều lệ Y tế quốc tế /Has on the date indicated been vaccinated or received prophylaxis against (name of disease or condition) .........................................................in accordance with the International Health Regulations
|
Tên vắc xin hoặc biện pháp dự phòng/Vaccine or Prophylactic treatment
|
Ngày tháng/Date
|
Ký xác nhận của người tiêm /Signature and professional status of supervising clinician |
Nhà sản xuất và số lô của vắc xin hoặc thuốc phòng /Manufacturer and batch no. of vaccine or prophylaxis |
Chứng nhận hiệu lực từ ngày-đến ngày /Certificate valid from ................... until............ |
Dấu của tổ chức kiểm dịch y tế biên giới /Official stamp of administering centre
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
1. Giấy chứng nhận này chỉ có hiệu lực nếu vắc xin hoặc biện pháp dự phòng được Tổ chức Y tế thế giới chấp thuận/This certificate is valid only if the vaccine or prophylaxis used has been approved by the World Health Organization.
2. Giấy chứng nhận này phải được kiểm dịch viên y tế, người chịu trách nhiệm giám sát biện pháp tiêm chủng hoặc biện pháp dự phòng ký trực tiếp. Sau khi tiêm chủng hoặc áp dụng biện pháp dự phòng khác phải ký tên và đóng dấu đầy đủ/This certificate must be signed in the hand of the clinician, who shall be a medical practitioner or other authorized health worker, supervising the administration of the vaccine or prophylaxis. The certificate must also bear the official stamp of the administering centre; however, this shall not be an accepted substitute for the signature.
3. Mọi sự sửa đổi, tẩy xoá hay ghi không đầy đủ vào các mục của Giấy chứng nhận này đều bị coi là không hợp lệ/Any amendment of this certificate, or erasure, or failure to complete any part of it, may render it invalid.
4. Giấy chứng nhận này có giá trị cho tới ngày hết hiệu lực của tiêm chủng hoặc áp dụng biện pháp dự phòng khác/The validity of this certificate shall extend until the date indicated for the particular vaccination or prophylaxis.
