Giấy chứng nhận mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật hoặc sinh con dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học phụ lục 8 ban hành - THÔNG TƯ 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH

PHỤ LỤC 8

GIẤY CHỨNG NHẬN MẮC BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT HOẶC SINH CON DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

GIẤY CHỨNG NHẬN

MẮC BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT HOẶC SINH CON DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC

Giám đốc Sở Y tế tỉnh/thành phố 

Căn cứ (1) ………………….. ngày …../ …../ …..của 

CHỨNG NHẬN

Ông (bà): …………………………………………….. Giới tính: □ Nam □ Nữ

Sinh ngày ……. tháng …… năm 

Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: ................................... Ngày ……/ …../

Nơi cấp:

Chỗ ở hiện tại:

Bị mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật hoặc sinh con dị dạng, dị tật (2) 

có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học./.

(1). Ghi rõ một trong hai giấy tờ quy định tại Khoản 1 Điều 15 Thông tư này.

(2). Ghi rõ bệnh, tật, dị dạng, dị tật theo đúng quy định của giấy tờ làm căn cứ cấp Giấy chứng nhận. Nếu sinh con dị dạng dị tật thì ghi rõ Sinh con dị dạng dị tật và tên của dị dạng dị tật theo đúng quy định.