Giấy chứng nhận mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học mẫu 3 ban hành - THÔNG TƯ LIÊN TỊCH 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH

MẪU 3

GIẤY CHỨNG NHẬN MẮC BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

GIẤY CHỨNG NHẬN

MẮC BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC

Giám đốc Sở Y tế tỉnh/thành phố…………………………………………………..

Căn cứ1……………ngày……./ ……./ ……. của1…………………………………..

CHỨNG NHẬN

Ông (bà):…………………………………………………. Giới tính: □ Nam □ Nữ

Sinh ngày…….. tháng…….. năm……..

Giấy CMND/Giấy khai sinh số:…………… Ngày……./ ……./ ……. Nơi cấp:………

Chỗ ở hiện tại:..........................................................................................................

Bị mắc2.....................................................................................................................

có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học./.